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06/02/19
受診のポイント（例：頭痛診断をして欲しい）
男・女 歳
１．いまのタイプの頭痛はいつごろから始まりましたか。
（回答例）約10年前から、２ヵ月前から、３日前から
回答： 前から
２．頭痛の起る頻度は、おおむね、つぎのどれですか
（回答例）a.年数回、b.月数回、c.週数回、d.ほぼ毎日、e.今回が始めて、f.その他：
回答：
３．１回の頭痛はどのくらい続きますか
（回答例）a.途切れるときがない、b.数日、c.丸１日、d.半日、e.１〜３時間、f.数十分、g.瞬間、h.その他：
回答：
４．頭痛の側はどちらですか
（回答例）a.左、b.右、c.左右交代、d.両側、e.真中
回答：
５．おもにどのへんが痛みますか
（回答例）a.こめかみ、b.後頭部、c.前頭部、d.目のあたり、e.てっぺん、f.ハチマキ様、g.首筋、h.その他：
回答：
６．頭痛の起こり方はどのようですか
（回答例）a.突然（１分以内）、b.比較的急に（10分以内）、c.いつとは知れず
回答：
７．どのように痛みますか
（回答例）a.脈と一致してずきずき、b.重苦しい、c.瞬間的（キリッ、ズキ） d.その他：
回答：
８．頭痛の強さはどの程度ですか
（回答例）a.[強] とてもがまんできない b.[中] なんとかがまんできる c.[弱] たいしたことはない
回答：
９．一日のうちでは、いつが一番痛みますか
（回答例）a.朝起きたときから、b.午前、c.午後、d.寝ているとき、e.一日中、f.その他
回答：
10．頭痛に伴う症状は次のどれですか
（回答例）a.閃輝暗点（ぎらぎらした後見えにくくなる症状）、b.はきけ、c.嘔吐、
d.日常動作による頭痛増悪、e.光過敏、f.音過敏、
g.肩こり、h.めまい、i.憂うつ感、j.不眠症、k.だるい、l.その他：
回答：
11．思いあたる頭痛の原因はありますか
（回答例）○なし、a.ストレス、b.過労・疲労、c.飲酒、d.生理、e.更年期、f.運動、g.その他：
回答：
12．いつも使っている頭痛のお薬とその使用頻度を教えてください。
（回答例） バッファリンを毎日３回は服用している。
回答：
13．そのおくすりの効果はどうですか
（回答例）a.効く、b.あまり効かない、c.効かない、d.効かなくなってきた、e.まちまち
回答：
14．あなたの頭痛について、いままで受けた検査や、診断、説明について教えてください。
（回答例）ＣＴを受けましたが正常といわれました。
回答：
15．あなたの頭痛について、関係がありそうなこと、気がついたこと、特別なことがあれば書いてください
（回答例）だんだんひどくなるので脳腫瘍が心配です。
回答：
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