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医学部 ・頭痛科

11/05/03


  • 医学部頭痛科では頭痛の分類、診断、治療概論を扱います。
  • 片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、その他の一次性頭痛、
    混合型頭痛、慢性連日性頭痛、薬物乱用頭痛については
    トップページ「頭痛学科」からアクセスしてください。
  • 二次性頭痛については、トップページ「臨床」からアクセスしてください。
  • 疼痛、拡延性抑制、頭痛の薬理学は、トップページ「基礎」からアクセスしてください。
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頭痛の原因と分類

頭痛の分類について解説する。
頭痛は
二次性頭痛(頭蓋内外の器質的疾患と全身性疾患による)

慢性反復性頭痛(片頭痛、群発頭痛、緊張型頭痛など)
にわけられる。
くも膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍など器質的疾患に基づく頭痛は「初診時に決して見逃してはならない」頭痛である。
慢性反復性頭痛は「いかに外来治療をうまく行うか」がポイント。



頭痛の元素、分子、物質

  • 物質は、元素、分子、物質の順に構成されている。
    頭痛の成り立ちも、元素、分子、物質に分けると理解しやすい。

  • 「頭痛の元素」とは頭痛のタネである。
    これが組み合わされて頭痛タイプができる。
    頭痛のタネは(1)血管、 (2)筋肉、(3)頭蓋内疾患、(4)神経痛、(5)関連痛、 (6)中枢痛の6元素からなる。

  • 「分子」とは頭痛タイプのことである。たとえば片頭痛など。
    頭痛の国際分類 (14種類)がそれに相当する。 。
  • 「物質」とは頭痛のタイプである。
  • 国際分類は頭痛患者の類型にまでは切り込んでいない。
    頭痛患者のタイプとしては下記のものが挙げられる。
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頭痛の元素(タネ)

  • 頭痛はつぎの6つの機序が単独に、ないし複合して出現する。
  • 1.血管から起こる頭痛(血管性頭痛。代表的な血管性頭痛は片頭痛である。) 。
  • 2.精神・筋の緊張から起こる頭痛(緊張型頭痛) 。
  • 3.頭蓋内の疾患からの頭痛(牽引性頭痛、炎症性頭痛)。
  • 4.神経痛。
  • 5.関連痛(耳鼻歯の疾患)。
  • 6.心因性(抑うつ性頭痛、身体表現性障害、妄想による頭痛など)。

■解説

  • 日常みる頭痛の7〜8割は片頭痛と緊張型頭痛である。
    • 拍動性頭痛  血管性頭痛
    • 頭重       緊張型頭痛
  • 片頭痛は血管の拡張と炎症によって起こる。
  • 片頭痛は「血管性頭痛」といわれ、血管に首座がおかれていた。今は脳の疾患であり、それが神経および血管に影響を与えて発症すると考えられている。
  • 血管の収縮による頭痛は「ない」とされている。
  • 緊張型頭痛は1988年までは筋収縮性頭痛といわれていた(国際頭痛分類により改名)。
  • 頭蓋内器質的疾患による頭痛
    • 牽引性頭痛=頭蓋内の痛覚感受組織がひっぱられたり圧迫されて起こる
      (例:脳腫瘍、頭蓋内血腫、低髄液圧症候群)。
    • 炎症性頭痛=痛覚閾値の低下による(例:髄膜炎、くも膜下出血)。
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●国際頭痛分類


頭痛の原因別にみた分類

  • 1.一次性頭痛(=機能性頭痛)(基礎疾患のないもの)
    • 片頭痛、群発頭痛
    • 緊張型頭痛
  • 2.二次性頭痛(=症候性頭痛)(原因疾患のあるもの)
    • 脳外科的適応のあるもの
        (例:くも膜下出血=炎症性頭痛、脳腫瘍=牽引性頭痛)
    • 内科的なもの
        (例:髄膜炎=炎症性頭痛、感冒=二次性血管性頭痛)
    • 耳鼻眼歯科疾患によるもの=関連性頭痛

■解説

  • 頭痛は原因の有無によって2大別される。
    • 一次性または原発性または機能性頭痛 (頭痛以外に原因なし)。頭痛症
    • 二次性または続発性または器質性頭痛 (基礎疾患あり)
  • これのどれかを見極めることが重要である。
  • 一次性頭痛は慢性・反復性にくるので患者本人の方が「いつもの頭痛」と心得ている。
  • 一次性頭痛は片頭痛か緊張型頭痛が大半である。
  • 二次性頭痛(器質性頭痛)はなんらかの基礎疾患を持つ頭痛でる。
  • 病名欄にはその原因疾患名が入る。 。
  • 「ふだん経験したことのない頭痛」ということで、病院に受診する。
  • 二次性頭痛のなかで、もっとも重大なのはくも膜下出血の頭痛である。
  • 「専門科に送るべき頭痛」を的確に把握することが大切である。
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頭痛の診療のアウトライン

頭痛診断の根本的なことを解説します。
とくに危険な頭痛の兆候を知る必要があります。



何よりも大切なこと

  • なによりも大切なことは「頭痛の原因を見極めること」である。
    専門科にゆだねるべき頭痛
    か否かを判断することである。
  • すなわち単発性急性頭痛(くも膜下出血や脳腫瘍のような原因のある頭痛)か
    反復性慢性頭痛(片頭痛や緊張型頭痛のような一次性頭痛)かを判定する。
  • 頭痛は問診から始まる。問診で大体の見当はついてしまう。
    The most important investigation in the evaluation of headache is the history.(Patten,1974)。
  • つぎに頭痛診断に必要な検査を選択し、治療方法を決定する。
  • 治療をしつつ、その反応をみることも大切である。
  • 経過中不審な点、納得がいかない点があれば、随時、診断の再検討を加える。

頭痛のダイコトミー(二分診断)

  • 外科的頭痛か内科的頭痛か (前者の例はくも膜下出血、後者の例は片頭痛)。
  • 悪性頭痛か良性頭痛か (前者は命に差し支える頭痛、たとえば髄膜炎、後者は緊張型頭痛)。
  • 急性頭痛か慢性頭痛か (前者はくも膜下出血、後者は片頭痛)。

危険な頭痛の兆候(しるし)

  • いままでに経験したことがない頭痛 first
    • 「ふだんと違う」頭痛<
  • いままでの最悪の頭痛 worst
    • 激烈な頭痛 Worst headache ever
  • 高齢者の初発頭痛 Late onset new headache
  • 進行性、徐々に悪化あるいは持続的な頭痛 Progressively increasing headache
  • 病感が強い(患者が憔悴している)
  • 神経症状(麻痺、複視)を伴う頭痛 Headache with neurological signs and symptoms other than aura Headache with mental changes
  • 精神症状を伴う頭痛
  • てんかんを伴う頭痛
  • 項部硬直のある頭痛
  • うっ血乳頭を伴う頭痛 Headache with papilledema
  • 発熱、発疹を伴う頭痛 Headache with fever, rash, stiff neck
  • 突発する頭痛Sudden onset first headache
  • 未明・早朝からの頭痛
  • 文献:Cephalalgia 18 supplement22 August 22-32 1998
    Ninan T Mathew: Differential diagnosis in headache-identifying migraine in primary care
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危険な頭痛の鑑別 三つの質問

  • 危険な頭痛の鑑別にはつぎの三つの質問を用いる
    •  「これまでで最悪の頭痛か(最悪)」
    • 「増悪しているか(増悪)」
    • 「突然発症か(突発)」
  • 対象 2000年4月から約2年間、頭痛を主訴、聖マ医大総合診療内科の初診患者、神経学的異常所見なし、264人
  • 最終診断と質問との関連性を前向きに研究
  • 危険な頭痛診断 7/264人(1.4%)
    • 髄膜炎4人
    • くも膜下出血2人
    • 脳腫瘍1人
  • 危険な頭痛と関連する独立要因をロジスティック回帰分析
    • 「増悪」が陽性的中率 8.0%、オッズ比16.3 統計的に有意
    • 「突発」は陽性的中率 1.7%、オッズ比 0.6
  • 三つの質問いずれも該当しない症例(94)、すべてに該当した症例(18)のどちらにも危険な頭痛は含まれていなかった。
  • 結論
    • 「一般外来での頭痛の鑑別には『増悪』が最も有用
    • 三つ質問にいずれも該当しない患者に危険な頭痛はまれ
    • すべてに該当していても、危険な頭痛が少ない
    • 出典 馬杉綾子氏(千葉大総合診療部)、第11回日本総合診療医学会の発表(Nikkei Medical 2003.4:39)
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●頭痛が悪化した場合、何を考えるか

  • 頭痛が突然悪化する場合は、全体の状況を考え直すことが重要である。
  • 習慣の変化、合併疾患、薬などいろいろの可能性がある。
  • 具体的には
    • 1. 薬物乱用頭痛
    • 2. ホルモン療法、例えばピル服用
    • 3. 新しい薬物治療
    • 4. 高血圧
    • 5. 季節変化
    • 6. ほかの疾患の合併
      • 脳脊髄液減少症
      • キアリ奇形(小脳の一部が脊柱管内に落ち込んでいる状態)
      • 労作性頭痛 (lack of blood flow to the heart can result in exertional headache.)
      • 動脈瘤
    • 7. 頭頸部外傷
    • 8. 有効な頭痛薬の中断
    • 9. 薬剤耐性
    • 10. ライフスタイルの大きな変化(ストレス、ダイエット、睡眠時間など)
  • 出典: Headacheのパンフレット 1999-2000;10(4)1.。
  • 消炎鎮痛薬(NSAIDs)の効果が現れないときには⇒ここをクリック
  • ▲top

●頭痛と睡眠

  • 徹夜は頭痛を起こす。
  • 群発頭痛は夜間に発現することが多い。
  • 群発頭痛は頭痛の恐怖から不眠となる。
  • 片頭痛の患者は発作によって覚醒する。
  • 週末や休暇に十分な睡眠を取ったことが発作の引き金となる。
  • 片頭痛は睡眠により改善するケースもある。
  • 睡眠時無呼吸の場合も早朝頭痛を起こす。
  • 夜間の歯ぎしりがひどい場合も頭痛を起こす。
  • アスピリンは深い眠りを妨げる
  • フェニルブタゾン(ケタゾン)やインドメタシンは倦怠感や眠気を生じる。
  • 文献:Nervenheilkunde(19:447-453、2000)
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●頭痛診断のヒント


SNOOP 臨床的手掛り(機能性/症候性の鑑別)

  • 2002年 第14回片頭痛研究財団国際シンポジウムより
    David W Dodick
    Associate Professor of Neurology, Mayo Graduate School of Medicine, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, USA
  • プライマリケアの現場で出会う頭痛の大部分は一次性頭痛(primary headache disorders)である
  • 臨床で重視されるのは、一次性頭痛と二次性頭痛とを鑑別すること、
    言い換えれば危険な頭痛を同定することである
  • 一次診断として最も多いのは片頭痛であり、受診する患者の約90%を占める
  • 診断を下す際には、SNOOPに沿って、一次性頭痛と二次性頭痛とを区別する
  • SNOOP:診断の際の臨床的手掛り
    • Systemic symptoms/signs(全身性の症状・徴候:発熱、筋痛、体重減少)
    • Systemic disease(全身性疾患;悪性疾患、AIDS)
    • Neurologic symptoms or signs (神経学的症状や徴候)
    • Onset sudden(突然の発症:雷鳴頭痛)
    • Onset after age 40 years(40歳以降の発症)
    • Pattern change(パターンの変化)(頭痛発作間隔が次第に狭くなる進行性の頭痛、頭痛の種類の変化)
  • 意識変容や脳症、非典型的症状を呈するものでない限り、頭痛患者の評価に脳波測定は有用でない。
  • 受診時の神経学的検査が正常であった片頭痛患者のうち、重大な頭蓋内病変を有する者はわずか0.18%である
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頭痛診断のプロセス

診断の手順はSSEAT。
1)symptom 患者の訴える症状、病歴の把握
2)sign 一般理学的検査、神経学的検査
3)examination 検査(CT、MRIなど)
4)analysis 分析、診断
5)therapy 治療
のプロセスを踏む。

頭痛の診断は
問診、診察、検査の3過程からなる。
とくに大切なのは問診である。
▲top



●頭痛の問診

患者背景情報

  • 性別、年齢、既往歴・家族歴・遺伝性
    • 婦人の頭痛
    • 小児の頭痛
    • 老人の頭痛
    • 片頭痛は遺伝性あり。⇒衛生学教室
    • 頭部外傷の既往→慢性硬膜下血腫
    • 癌やHIVのある患者の頭痛→悪性脳腫瘍 New onset headache in a patient with cancer or HIV
    • 消化管潰瘍→群発頭痛
    • 鎮痛薬頻用(ほぼ連日)⇒薬物乱用頭痛
    • 嗜好
    • 職業(無理な姿勢、VDT作業、環境)
    • 嗜好(アルコール、タバコ、甘味)
    • 緑内障の有無
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■女性の頭痛

  • ⇒片頭痛はなぜ女性に多い
  • 片頭痛は思春期〜更年期の激しいホルモンの変化に関係する。
  • 片頭痛の頻度は男性の3〜4倍。
  • 片頭痛の33%は初潮時に始まる。
  • 片頭痛の60%は月経前・中に頭痛が起こる。
  • 片頭痛の14%は生理のときだけに起こる。
  • ピル服用者の50%は片頭痛が悪化する。
  • 更年期は頭痛の好発期である。
  • 筋肉・骨格が華奢で、肩こりや緊張型頭痛を起こしやすい。
  • 逆に、群発頭痛は男性の1/5。
  • ▲top

頭痛の経過情報

  • 「頭痛の経過」は診断のヒントとしてきわめて重要である。
  • 最も基本的にはつぎの5情報である。
    • Frequency 2週間に一回
    • Duration 3時間くらい(寝てしまうのでわからない)
    • Intensity 7/10 寝込むほど
    • Quality 拍動性(石で規則的に頭をたたかれるような)
    • Aggravating factor 光、音、運動
    • Alleviating factor 静かなところで眠る
  • 頭痛の経過から
    • 慢性頭痛か(亜)急性頭痛か:慢性頭痛(≒一次性頭痛)か急性頭痛(≒二次性頭痛)か。
    • 群発性(寛解期のあとに連日の頭痛)→群発頭痛。
    • 経過からみた頭痛の分類
    • 急性頭痛
    • 発症の仕方
      • もっとも突然なのはくも膜下出血、神経痛。
      • 片頭痛も分のオ―ダ―で発症することがある。
      • 緊張型頭痛は、「いつとは知れず」に発症。
    • 問診
      • (経過)「その頭痛はいつ起こりましたか」。
      • (反復性)「同じような頭痛は以前からありましたか」。
      • (状況)「どこで、なにをしているときにおこりましたか」(頭蓋内圧亢進は息み)。
  • 頭痛の起こり方
    • (発症様式)「どのようにおこりましたか」(突然、急、緩徐、反復)。
    • 突発完成型はくも膜下出血突発完成型頭痛
    • 頭痛の発症の仕方(突然、緩徐)。
    • 群発頭痛は急。片頭痛も比較的急。
    • 緊張型頭痛はいつとは知れず
  • 頭痛の三要素プラスアルファは
    • 1. 頭痛の頻度
    • 2. 持続
    • 3. 強度(headache intensity: mild, moderate, severe, very severe)
    • 4. 頭痛の好発時間帯
  • これらは、時間を横軸としたグラフで、すべて表現可能である。
  • 頭痛の経過は図示してもらうとよい。下図は頭痛による経過の典型例。

    patern.BMP (194078 バイト)

  • 頭痛の頻度
    1. 再発性頭痛(≒一次性頭痛)か初発頭痛か(≒二次性頭痛)。
    2. 月数回は片頭痛。
    3. 週の単位〜連日は緊張型頭痛。
    4. 群発頭痛 2日に1回〜1日8回。
  • 頭痛の持続時間
    • 片頭痛は4時間から72時間。
    • 緊張型は30分〜7日。
    • 群発頭痛は15分〜180分。
  • 頭痛の強さ
    • 最強は群発頭痛。
    • 強〜中は片頭痛。
    • 中〜弱は緊張型頭痛。
    • 「仕事への影響、会社や学校を休むか」、「寝込こか」をたずねる。
    • 二次性頭痛で劇烈なのはくも膜下出、髄膜炎。
    • 脳腫瘍や頭蓋内血腫は劇烈なものから軽いものまで様々。
    • 頭痛強度のランキング
    • 痛みのフェーススケール

      頭痛の強度のフォローには
      フェーススケールWong-Backwer faces pain rating scale(下図)を使うとよい。
    • フェース0 痛みがまったくない。
    • フェース1 わずかに痛みがある。
    • フェース2 軽度の痛みがあり、少し辛い。
    • フェース3 中等度の痛みがあり、辛い。
    • フェース4 かなりの痛みがあり、とても辛い。
    • フェース5 強い痛みがあり、とても耐えられない。
  • 生活に対する影響(impact)も聞くとよい
    • none, mild, moderate, severe, totally disabled)。
  • 頭痛時の対応行動(体位)
    • 群発頭痛→痛い時じっとしていられず体位を変える。立たり、歩き回ったり・・・
      極端な場合には、のたうち回る。
    • 片頭痛→じっとして耐える、なるべく頭を動かさないようにする。
    • 脳圧亢進症状や髄膜炎症状→じっとして耐える、なるべく頭を動かさないようにする。
      座位や立位を好むが、それほど明確ではない症例も多い。
    • 緊張型頭痛→比較的痛みが強い時でも、日常生活動作としては外観上目立った変化を示さない。
    • 低髄液圧性頭痛→臥位の方が髄液圧が上昇するので楽になる。臥位になりたがる。
  • 頭痛の好発時間帯・日内変動
    • 群発頭痛は睡眠中。
    • 片頭痛は朝方、覚醒時から始まっていることが少なくない。
    • 緊張型頭痛は午後に好発。「朝から」の場合は枕の不適?。
    • 早朝・未明の頭痛(目覚め型頭痛)ここをクリック
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頭痛の三属性

  • 1. 頭痛の局在(側と部位)
    • ⇒頭痛の局在と考えられる頭痛

    • 頭痛の部位は患者に指し示してもらうとよい。
    • 部位は図に書き込む。
      ズキズキは赤あるいは点々、
      重い頭痛は青あるいは斜線で示す
    • 頭痛の側
      • 片頭痛の4割は両側性
      • 緊張型頭痛の多くは両側性
      • 群発頭痛は厳密に一側性(side shiftはありえる)
  • 2. 頭痛の性状
    • 拍動性あるいは灼熱感を伴う頭痛
      • 片頭痛を始めとする血管性頭痛、側頭動脈炎。
      • 頭蓋内器質的疾患による頭痛。
      • 群発頭痛は拍動感は少ない。
      • 注:患者は痛みの程度がひどいと「ずきずきする」と表現する。
        また日本人は「ズキズキ」という表現を好む。
      • 血管性頭痛でも極期には拍動感がなくなる。
      • 脈と一致した頭痛かどうかを確認するとよい。
    • 頭重、圧迫感、緊迫感
      • 緊張型頭痛、心因性頭痛
    • くも膜下出血
      • 突然のがーんとした痛みで「こんな頭痛ははじめてです」
    • 片頭痛
      • がんがんする。
      • ずっきんずっきんする。
      • がーんと全体が痛む。
    • 群発頭痛
      • 眼の奥が打たれるような痛み。
      • 眼に焼け火箸を突き刺されるような痛み。
      • 眼球をえぐられるような痛み。
    • 緊張型頭痛
      • 頭全体を締め付けられるような痛み。
      • 後頭部を圧迫される痛み。
      • 頭を押さえつけられる痛み。
    • 神経痛
      • ずきーんと痛む。
      • 針で刺されるように痛む。
      • 鋭い、走るような痛み。
      • 一瞬顔を切るような痛み。
      • 電撃様
    • 頭痛の表現は北里大学坂井先生(scopeに掲載)を参照させていただきました。
  • 3. 随伴症状の有無
    • ⇒随伴症状と考えられる頭痛。
    • 予兆prodrome
    • 前兆aura(閃輝暗点など)
    • 随伴症状(悪心、嘔吐など)
    • 後遺症状(複視、麻痺など)
    • 発作間欠期の症状
  • ▲top

参考情報

  • 1.頭痛の誘因 (trigers)
    • 数字は片頭痛と緊張型頭痛の有症率の%を示す。
    • 肩凝り 33.5<46.0%
    • 環境の変化 88.3>>40.5%
    • 特定の飮食物 28.8>14.6%
    • 睡眠不足 74.7>45.6%
    • 睡眠過多 13.6>4.4%
    • 精神的ストレス 50.5>>18.8%
    • 激しい運動 14.4>>>1.5%
    • 疲れを感じた時 74.3>42.7%
    • 出典 CLINICIAN461:64:1997
  • 2.増悪因子
    • 起立で悪化→低髄液圧症
    • 前にかがむと悪化→副鼻腔炎
    • アルコ―ルで誘発→群発頭痛
    • 血流を良くする処置(入浴・飲酒・薬品・マッサージ)で増悪→片頭痛、群発頭痛
    • 生理→片頭痛の可能性が高い
    • 運動・労作→片頭痛
  • 3.軽快因子
    • 鎮痛薬の効果
    • 血流を良くする処置(入浴・飲酒・薬品・マッサージ)で改善→緊張型頭痛
    • 運動労作で軽快→緊張型頭痛
    • 睡眠→片頭痛
  • 起立性頭痛は頸椎の静脈叢の異常拡張がある例がある
    ⇒Forderreuther S et al  Neurology 2001;57:527-529
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付随情報

  • いままでの診断・検査
  • 治療情報
    • 有効だった治療(薬物)
    • 無効だった治療(薬物)
  • 使用薬剤とその効果
  • そのほか患者の気がついたこと
  • 患者の希望:精査希望か、治療希望かなど
  • 何種類の頭痛を感じているか
  • 季節変動
  • 天候との関係
  • 症状や発作頻度の経過「頭痛は以前と比べて代わりましたか」
    • 頻度
    • 強さ
    • 期間
  • 睡眠パターン(不眠、頭痛で覚醒するか、睡眠時無呼吸症候群、睡眠と頭痛の関係)
  • 性格、気分
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問診のヒント

  • 問診表をつかって効率的に情報収集する。あまり複雑なものは、実用的でない。
  • わたくしの使っている問診表⇒問診表
  • 頭痛ダイアリーの活用(日本頭痛学会のサイトからダウンロードできます)
  • 頭痛の得点診断については頭痛の得点診断
  • 質問の時には過度にならない程度に「誘導尋問」が必要である
    (例:痛みはズキンズキンですか、重くるしいタイプですか?)
  • 補足事項は⇒頭痛の診察のヒント
  • ▲top


●頭痛の診察

  • 頭痛の診察は、つぎの三本柱がある。
    • 一般的な理学的診察(血圧、打聴診、表情の観察など)
    • 神経学的診察
    • 頭痛に特有な検査を行う
  • 局所神経徴候、髄膜刺激症状、頭蓋内圧亢進の有無を重点的に検査する
    • 局所神経徴候(片麻痺、失語症など)の有無
    • 髄膜刺激症状はくも膜下出血、髄膜炎の重要な徴候である。
    • 頭蓋内圧亢進の徴候
      • 急性期:高血圧、徐脈、頭痛、悪心・嘔吐
      • 慢性期:頭痛、悪心・嘔吐、うっ血乳頭
  • 頭痛に特有な診察とはつぎのものがある。
    • 頭部の視診・触診と頭部の叩打・振盪
    • 血管・神経の圧迫試験
    • 筋肉の性状のチェック
    • 緊張徴候のチェック
  • これらの診察手技については頭痛の診察手技
  • ▲top


●頭痛の検査(Examination)

●検査項目

  • 血液生化学、尿検査、CRPを含む(二次性頭痛の疑いがある場合)
  • 頭蓋単純X線、頸部単純X線
  • CT/MR検査
  • 脳波検査
  • 腰椎穿刺
  • 他科受診::脳神経外科、神経内科、眼科、耳鼻科、診療内科、精神科、歯科etc
  • そのほか

■解説

  • 頭痛の3C検査
    • CT/MR→頭蓋内疾患の発見。
    • CRP →  内科疾患の発見。
    • C-spine(頸椎)→頸性頭痛の発見。
  • 眼底検査
    • うっ血乳頭:頭蓋内圧亢進(脳腫瘍、慢性硬膜下血腫)。
    • 網膜前出血:くも膜下出血。
  • CT/MR
    • 脳腫瘍。
    • くも膜下出血(くも膜下出血にはCTの方がMRよりも有用。最近はMRのFLAIRがくも膜下出血の診断に有用なことが分かってきた。
    • 頭蓋内血腫。
    • 副鼻腔炎。
  • 頸椎:頸性頭痛。
  • 髄液検査:髄膜炎、くも膜下出血(CTで定かでない場合など)
    • 出血の有無は、髄液を3本の試験管に次々にとり、
    • すべてが同様の色調の時に出血と判断する。
    • 数日以内は血性であるが、
    • 2週間後になると黄色調(キサントクロミー)を示すのみとなる。
    • 試験管の色が徐々に薄くなる場合は、穿刺にともなう外傷性出血である。
  • CRP・血沈: 側頭動脈炎、髄膜炎、炎症性疾患 。
  • 脳波: てんかん性頭痛を疑う場合。
    • 片頭痛は脳波異常率が高い(30〜60%という数字が報告されている。発作性異常波が多い)。
    • 過呼吸により賦活されやすい。
    • 脳波異常と頭痛の関連について、喜多村らは、
      「片頭痛患者では、脳の血管運動性の不安定性・過敏性が存在し、
      これが脳波異常の発生にも関係がする」と推察している。
  • 群発頭痛に対するニトログリセリン誘発試験(Ekbom、Arch Neurol 19:487,1968)。
  • 表面筋電図 緊張型頭痛(発症時の姿勢で、僧帽筋に強い群化放電)。
  • 緊張型頭痛患者の筋電図検査
  • 凝固の検査 coagulation workup
    • complete blood count
    • erythrocyte sedimentation rate
    • activated partial thromboplastin time
    • prothrombin time
    • lupus anticoagulant
    • anticardiolipin antibody
    • antinuclear antibodies
    • proteins C and S
    • antithrombin III
    • homocysteine.
    • Lay EC. Expert opinion: A persistent migraine aura. Headache 2000;40:696-8より。
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頭痛治療のエッセンス

■片頭痛

  • トリプタン製剤(イミグラン、ゾーミッグ、レルパックス、マクサルト)の積極使用
  • 軽症片頭痛は鎮痛薬でもOK
  • 急性期治療薬の早期使用(できれば月10回の範囲で)を指導
  • 制吐薬(ナウゼリン)の積極活用
  • エルゴタミン製剤は遠慮する
  • 予防的投薬の積極的併用(3ヵ月ワンクール⇒片頭痛予防薬
    • 塩酸ロメリジンは保険適用がある。
    • β遮断薬、特にプロプラノール、バルプロ酸、抗うつ薬なども有効とされるが、本邦では保険適用がない。

■緊張型頭痛

  • 緊張型頭痛は生活性格習慣病である。
  • 行動認知療法と生活習慣改善。ストレスマネージメント、姿勢の是正。
  • 薬剤
    • 反復発作型には鎮痛薬、抗不安薬(短期間のこと)、筋弛緩薬など。
    • 慢性には 抗うつ薬など。具体的にはSSRI(パキシル、ルボックスなど)、トリプタノールなど。
  • 頭痛体操、ストレッチ体操。

■片頭痛と緊張型頭痛の混合する頭痛

  • 片頭痛を恐れるために緊張型頭痛でも急性期治療薬を乱用し、薬物乱用頭痛に陥りがちである。
  • 薬物乱用頭痛について説明しておく。
  • 緊張型頭痛が高頻度の場合にはトリプタノール、SSRI(中枢性疼痛過敏の緩和)を勧めたい。
  • 緊張型頭痛の頓用薬は薬物乱用頭痛の可能性の少ない筋弛緩薬がよいであろう。
  • 抗不安薬は短期間使用にとどめる。頭痛に不眠を伴う場合は使用OKである。

■群発頭痛

  • 予防
    • 反復発作性群発頭痛にワソラン。抑制困難な場合は短期間副腎皮質ステロイド薬
    • エルゴタミン製剤(カフェルゴットやクリアミン)を1−2錠 分1 眠前服用する方法もあるがトリプタンが併用できなくなる。
    • 慢性群発頭痛にリチウム
  • 頓挫
    • 酸素(毎分7リットル以上、20分吸入)。
    • イミグラン皮下注射。代替として保険適用外であるがイミグラン点鼻液
  • 発作期間中は、アルコールや血管拡張薬を避ける。

■慢性連日性頭痛

  • 慢性連日性頭痛のタイプ(変容性片頭痛/慢性緊張型頭痛)を診断。
  • 原因薬剤の同定し断薬。
  • 精神科的合併症の把握と治療。
  • 片頭痛の予防とと緊張型頭痛の予防。わたくしは50歳未満はトリプタノール、それ以上はSSRIをお勧めしている。
  • 片頭痛の発作に対して
    • トリプタン使用、月経時片頭痛には期間限定でNSAIDs併用
  • 離脱成功後
    • 薬物療法(予防療法 + トリプタンなど)。
    • 薬物乱用頭痛を招いた薬剤は使用しない。
    • 薬物乱用頭痛の周知徹底。
    • 認知行動療法。
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●頭痛の治療手段

  • 原因治療  (例:脳腫瘍の治療)。
  • 誘因の回避 (例:群発頭痛のとき飲酒を避ける)。
  • 頭痛の説明 (例:頭痛の本態の説明、二次性頭痛の否定。これだけでも頭痛はよくなる)。
  • 薬物療法
  • 群発頭痛に酸素吸入 。
  • 物理療法  ホットパック、SSP、頸部牽引など。
  • 神経ブロック・トリガーブロック
  • 東洋医学的療法(鍼灸、漢方、マッサ―ジ)。
  • 認知行動療法
  • ⇒そのほか「頭痛の対策のいろいろ」は頭痛大学/附属病院に解説してあります
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  • 頭痛の自己治療法いろいろ(イタリアのパドゥア大学の研究班)患者258人を詳細に調査。
    • 382の自己治療法を常用していた。
    • 最も多いのは圧迫で、全体の約30%が常用
    • 次いで冷やすのが27%
    • マッサージが25%
    • 温めるという人も8%
    • 片頭痛患者は圧迫を、緊張型頭痛患者は概してマッサージを好む。
    • Zanchin G et al. Self-administered pain-relieving manoeuvres in primary headaches Cephalalgia 2001;718-726
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  • 頭痛治療に使われる薬剤

    • 内服
      • トリプタン製剤(ミグシス、ゾーミッグ、レルパックス、マクサルト)は片頭痛の第一選択薬。
      • 非ステロイド系消炎鎮痛薬NSAIDs:あらゆる頭痛に。
      • 小児の解熱鎮痛薬はアセトアミノフェン、イブプロフェンが標準(Nikkei Medical 2000;4:28-29)。
      • エルゴタミン製剤(カフェルゴット、クリアミン):片頭痛、群発頭痛に(あまり使いたくない)。
      • 抗不安薬:反復発作性緊張型頭痛(デパスは緊張型頭痛に適応がとれている)。
      • 筋弛緩薬:筋緊張を伴う緊張型頭痛に。
      • 抗うつ薬、SSRI:緊張型頭痛と片頭痛の合併症例に、慢性連日性頭痛に。
      • ステロイド:群発頭痛、片頭痛重積に。
      • 抗てんかん薬:神経痛、片頭痛予防に。
      • 制吐薬:片頭痛に使用するNSAIDsのブースター。
    • 坐薬
      • 消炎鎮痛薬
      • 鎮吐薬
    • パップ剤、塗布剤:緊張型頭痛に。
    • 注射
      • 片頭痛にスマトリプタン(イミグラン)
      • ネオビタカイン:緊張型頭痛のトリガーブロックに
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    消炎鎮痛薬(NSAIDs)の効果が現れないときには

    • 次の項目をチェックする。
    • 疼痛にプロスタグランディンの関与がない(中枢性疼痛、慢性緊張型頭痛など)。
    • 病変部に薬剤が到達しない。
    • 血中濃度が持続的に十分上昇しない(薬剤自体の問題、副作用のため)。
    • 薬剤が鎮痛に向かない。
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    硝酸薬投与による頭痛の対処法

    • 硝酸薬(ニトロールなど)を処方している患者が頭痛を訴え、頭痛薬の処方を希望しています。何を処方したらよいでしょうか?
    • 硝酸薬投与による頭痛は、投与初期に多く発現します。
    • 使用を続けることによって頭痛発現は減少する傾向にあります。
    • 製剤の変更により消失する場合があります。
    • ます他剤への変更をおすすめします。
    • 頭痛発作時にはアスピリン等の非ステロイド性抗炎症菜(NSAIDS)を投与します。
      • 硝酸薬の中でも特にニトログリセリンはNSAIDSにより血管拡張作用が減弱することが知られております。
    • 減量によっても抑えることが出来ますので、量を調整されるのも一法かと思われます。
    • 麦角アルカロイド(エルゴタミン)類、トリプタン製剤(イミグラン、ゾーミッグなど)は禁忌となります。
    • 出典 診断と治療 2002;90(6):965
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    • 最近、ARB、ACE拮抗薬がこの手の頭痛によいというエビデンスがだされました。
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    ●理想的な片頭痛治療

    • ■理想的な頭痛の急性期治療
    • 1. 迅速な鎮痛と随伴症状の消失(QOL改善)
    • 2. 頭痛の再発がない(追加服用の必要なし)
    • 3. 患者自身が使用可能
    • 4. 経費と有効性が見合う
    • 5. 副作用がない
    • ■片頭痛予防のゴール
    • 1. 頭痛発作頻度の減少
    • 2. 程度の減少
    • 3. 持続時間の減少
    • 4. 急性期治療薬の効果増強
    • 5. QOL改善
    • 参考 慢性頭痛の治療 竹島多賀夫 日本医事新報 2002;4089(2002.09.07)
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    頭痛治療失敗の理由 5カテゴリーに分類

    • 1. 診断の不適格
      • 二次性頭痛が診断されていない
      • 一次性頭痛の誤診
      • 複数頭痛の混在
    • 2. 誘因が見逃されている
      • 頓挫薬・カフェイン濫用(薬物乱用頭痛)
      • ホルモン
      • 食事またはライフスタイル(生活様式)
      • 社会心理的因子
      • 他の薬物
      • 職業的・環境的な曝露
    • 3. 薬物療法が不十分
      • 無効な薬剤処方
      • 初回量過剰(副作用)
      • 投与量不足
      • 治療期間が短過ぎ
      • 併用療法が必要
      • 吸収が悪い
      • 〔指示〕不履行
    • 4. 非薬物的な治療が不十分
      • 物療医学
      • 認識行動療法
    • 5. 他の因子
      • 非現実的な期待
      • 合併病態(疾患)および付随する状況(抑うつ、不安、感情障害など)
      • 入院治療必要
    • Lipton RB, et al: Why headache treatment fails. Neurology 2003;60:1064-1070。ほかにMedical Tribunr [2003年7月17日 (VOL.36 NO.29) p.28]
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    • 診断の過誤補足
      • 一次性頭痛の誤診(片頭痛を副鼻腔性頭痛ないし緊張型頭痛と間違える)
      • 二次性頭痛の見落とし(脳腫瘍など)
      • 複数頭痛の見落し
      • 新たなタイプの頭痛の出現
      • 一次性頭痛の誤診例
        • 持続性片側頭痛(hemicrania continua)と片頭痛
        • 発作性片側頭痛(paroxymal hemicrania)と群発頭痛
        • 睡眠時頭痛(hypnic headache)と群発頭痛
        • 群発頭痛と三叉神経痛の合併
      • 「併発症状や頭痛のトリガーが診断のカギとなる」
        • 周産期に出現した頭痛は硬膜静脈洞血栓
        • いきみ、咳、クシャミに続く頭痛は後脳部奇形、後頭頸椎関節障害、頭蓋内圧亢進
        • 55歳以降は、占拠性病変や側頭動脈炎
      • CTやMRIで見逃されやすい所見(トルコ鞍、蝶形骨洞、鼻咽頭部、代謝疾患、縦隔部疾患(狭心症、占拠性病変、上大静脈症候群など))
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    心のメモ


    • It's only a headache, but occasionally serious.
    • 「たかが頭痛、されど頭痛」
    • 頭痛とは、患者が「頭が痛い」と訴える病気である(1999.7.6)。
      • 世界保健機関(WHO)の憲章の前文の健康の定義
      • Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease of infirmity.
      • 「健康とは、たんに病気や病弱ではないということだけではなく、身体的・知的・精神的・社会的に完全に健全であるダイナミックな状態である」。
      • つまり「病気でない=健康」と考えるのはではない。2000.02.12。
    • 頭痛は問診で大体の診断がつく。慢性頭痛の診断では、問診に優る方法はない。
    • ヴァージニア・ウルフいわく
      「恋に陥ると、ほんの小娘の女子学生でもシェイクスピアやキーツの口を借りて自分の胸のうちを語ることができる。
      しかし、病人が医者に自分の頭痛を説明しようとすると、言葉はたちまち枯渇してしまう」
      (文献David B. Morris著渡邉勉/鈴木牧彦訳 痛みの文化史、紀伊国屋書店、1998: 123)。
      だから医師は患者の病状をうまくききだす術を身につけなければならない。
    • 「頭痛を治療する能力は内科医の力量を測るのに最もよい」(19世紀末の医聖ウィリアム・オスラー)
      出典:横田敏勝、「漱石の疼痛、カントの激痛」より。
    • 片頭痛診療において 患者さんは「頭痛の軽減」よりも「説明」を求めている(カナダでの調査)。
      • 医師が必要と考えること(%)
        • 頭痛の軽減 66
        • 片頭痛に関する説明 22
        • 薬剤処方 6
        • のほか 6
      • 患者が求めるもの(%)
        • 片頭痛に関する説明 46
        • 頭痛の軽減 31
        • 診察・検査 7
        • そのほか 16
      • 出典:ADITUS NEWS「片頭痛研究の最前線2」2001
    • 頭痛は「複雑系」、各種神経伝達物質、心理的要素、身体的要素が複雑に絡み合って頭痛ができあがっています。
    • 頭痛の窓は狭いけど、広い医学の世界が見える病気です。(2002.10.29)
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    頭痛患者に対する対応

    • 不適切な対応
      • 「気のせい」
      • 「精神(神経)的なことが原因」
      • 「ストレスを発散しなさい」
        などの言葉。
    • 望まれる対応
      • 患者を不安がらせない言葉
        • 「つらい症状ですね」
        • 「気のせいではない」
      • 診察や検査の結果を分かりやすく説明する。
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    痛みについての清原迪夫先生のお言葉

    • 痛みについて対応するとき、
      東京大学講師(麻酔学教室)でベインクリッニック医長だった故清原迪夫先生が、
      亡くなる直前に、国立がんセンターの病室で語られたお言葉を、大切にしている。
    • 「自分の死に直面して、最先端の代謝系がどうのという知識よりも、
      人間として全体のつかみ方をする医師というものの重みが、よくわかりました。
      言葉を大切にしたい。
      患者さんのおっしゃることをよく聞いて、
      納得できるように説明をしなければなりません。」
    • 鎮痛薬は、作用時間が限られ、連用すれば副作用が出ることもありますが、
      人の温かい言葉は最も作用時間が長いのです。
      患者さんの願いは1つ、苦痛を取り除いて欲しい、それだけ。」
    • 「この私の考えを遺言として医師や薬剤師の方々に伝えていただきたい」
      とお言葉を残し先生は亡くなられた。
    • 当世徒然草 京極三郎Medical ASAH1 2001; July 7:95より引用しました。
    • 私(間中)は学生時代清原の謦咳に接しています。熱っぽく痛みの治療について語っておられました。先生はメラノーマで亡くなられました。
    • ▲top

    ●患者さんへのメッセージ

    • 頭痛の薬には「絶対にのまなければだめ」というものは一つもありません。
    • 自分の病状と相談しながら飲んでください。
    • 波乗りと同じで、薬で荒波を乗り越えていきます。
    • 予防薬は波を鎮めます。
    • それでもひどい波が来ることがあります。その場合は頓挫薬で対処します。
    • いつひどい波がくるかは、ご本人しかわからないことです。
    • よいタイミングを見つけて薬をのむようにしてください。
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    ●加筆(追加)

    日本医師会生涯教育カリキュラム<2009>

    • 日本医師会から生涯教育カリキュラム<2009>が発表されました。その頭痛の所を紹介いたします。
    • 15 頭痛 P41
    • 専門医の診療を必要とする疾患と継続診療する疾患の見極めができる。
    • 乳幼児では、頭痛の表現が不明確なので注意を要する。
    • 1 適切な病歴聴取ができる。
       発症時期、持続期間、痛みの性状と強さ、強さの変化、誘発・軽減要因、嘔気・嘔吐、神経症状、頭痛以外の随伴症状などの有無、既往歴、家族歴など
    • 2 病歴を踏まえて、必要な身体診察ができる。
       眼前部の視診、神経学的診察、髄膜刺激兆候の有無など
    • 3 優先度に配慮して臨床検査を施行できる。
       必要な場合のみ血液一般検査・血液生化学検査・尿検査など
    • 4 病歴、身体所見、検査所見を踏まえて、鑑別診断のための病態・疾患を列挙できる。
       くも膜下出血、脳出血、脳梗塞、脳腫瘍、髄膜炎、緊張型頭痛、片頭痛、緑内障、視力障害、高血圧性脳症、うつ、身体表現性障害など
      5 専門医に紹介すべき病態・疾患を判断できる。
       脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、髄膜炎、脳腫瘍、緑内障、高血性圧脳症、視力障害、うつなど
    • 6 自ら継続管理してよい病態・疾患を判断できる。
       片頭痛、緊張型頭痛、身体表現性障害など
    • 7 エビデンスに基づいた標準的なマネージメントができる。
       NSAIDs・トリプタン系薬剤・抗うつ薬の適切な使用、生活指導など
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    脳過敏症候群診断基準(案)(2010)

    • 下記の項目のうち少なくとも1項目を満たす*
    • ・過去に片頭痛などの慢性頭痛の既往がある
    • ・2親等以内に片頭痛などの慢性頭痛を持つ者がいる
    • 上記を満たす者のうち下記のA-Cの項目を満たす
    • (なお脳過敏症候群の治療中に過去の頭痛が現れることがある)
    • A. 日常生活および社会生活に支障を来す程度の下記の症状を3項目以上満たす
      •  一側または両側性の頭鳴
      • 不眠
      • 不安の増強
      • 高次脳機能の一時的障害
      • 頭重感
    • B. 脳波所見に全般性過敏性を示唆する異常が見られる
    • C. その他の疾患によらない
    • ------------------------------------------------
      *片頭痛の診断については国際頭痛分類第2版(lCHD-ll)に準拠する
    •  清水俊彦, 平田幸一, 荒川一郎. skill up!日常診療スキルアップ講座 プライマリケア医の頭痛診断法(完) 脳過敏症候群 片頭痛治療の真の意義と将来の展望に向けて. 日本医事新報. [解説]. 2010 2010.12(4521):40-4.
    • 2011-03-28-清水先生のご指示で改訂
    • ▲top
       

    文献

    【主要な教科書】

    • 寺本純: 臨床頭痛学. 診断と治療社, 2005/10出版
    • 坂井文彦編集; コツと落とし穴シリ−ズ 頭痛診療のコツと落とし穴, 中山書店, 東京, 2003
    • 東儀 英夫【編】よくわかる頭痛・めまい・しびれのすべて―鑑別診断から治療まで,永井書店,2003
    • 坂井文彦編: 片頭痛へのアプロ−チ〜よりよい日常生活を配慮した診療を目指して〜, 先端医学社(大阪), 2004
    • 間中信也、喜多村孝幸編: トリプタンの使い方〜新しい片頭痛治療薬のさじ加減〜フジメディカル出版(大阪)、 2004
    • 片山宗一編集、臨床医のための片頭痛エッセンス−基礎から臨床まで−、ライフ・サイエンス2000
    • Evans RW, et al(ed): Handbook of Headache 2ND Edition,. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004
    • 間中信也:やさしい頭痛の自己管理.医薬ジャーナル社、大阪、2001
    • Wolff HG, et al(ed); Wolff's Headache and Other Head Pain, 7th ed. Oxford University Press, New York, 2001
    • 片山宗一(編):臨床医のための片頭痛エッセンス―基礎から臨床まで.ライフ・サイエンス、東京、2000
    • Lance JW, et al: Mechanism and Management of Headache, 6th Edition. Butterworth-Heinemann Medical Published, 2000
    • The Headaches 2ND Edition, Olesen Jes/Tfelt-Hansen P/Welch KMA (Edt)/Lippincott Williams & Wilkins/Published 1999

    【雑誌特集】

    • Medicina 2006年11月発行(Vol.43 No.11) 今月の主題 頭痛治療の疑問を解決する
    • 医学のあゆみ 2005/12/31 215(14)「頭痛のすべて」
       

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