||ホームページ|What's new|幼稚園|小学校|中学|高校|教養|病院|医学部|薬学部|

	医学部 ・頭痛科
11/05/03

• 医学部頭痛科では頭痛の分類、診断、治療概論を扱います。
• 片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、その他の一次性頭痛、
  混合型頭痛、慢性連日性頭痛、薬物乱用頭痛については
  トップページ「頭痛学科」からアクセスしてください。
• 二次性頭痛については、トップページ「臨床」からアクセスしてください。
• 疼痛、拡延性抑制、頭痛の薬理学は、トップページ「基礎」からアクセスしてください。
• このページからリンクされている重要なページ
  • ⇒頭痛診察のヒント
  • ⇒頭痛の得点診断
  • ⇒頭痛の診察手技
  • ⇒一次性頭痛の鑑別
  • ⇒★慢性頭痛の診療ガイドライン、国際頭痛分類第2版については★(外部サイトリンク⇒)日本頭痛学会http://www.jhsnet.org/をご覧下さい。

• 頭痛の原因と分類
  • 頭痛の元素、分子、物質
  • 頭痛の元素（タネ）
  • 頭痛の分類⇒国際分類
  • 頭痛の原因
• 頭痛の診療のアウトライン
  • 何よりも大切なこと
    • 頭痛のダイコトミー
    • 見逃されやすい頭痛
  • 危険な頭痛の兆候（しるし）
  • 危険な頭痛の鑑別　三つの質問
  • 頭痛が悪化した場合、何を考えるか。
  • 頭痛と睡眠
  • ⇒頭痛診断のヒント
  • SNOOP　臨床的手掛り(機能性/症候性の鑑別)
• 頭痛診断のプロセス
  • 頭痛の問診
    • 患者背景情報（性別、年齢、頭痛経過年数）
    • 頭痛の経過情報
      1. 頭痛の頻度、2. 持続、3. 強度、4. 頭痛の発症の仕方、5. 頭痛の好発時間帯
    • ⇒突発完成型頭痛と急性頭痛
    • ⇒目覚め型頭痛
    • 頭痛の三属性    1.局在と側、2. 性状、3. 随伴症状
    • 参考情報
      1. 頭痛の誘因、2. 増悪因子、3.軽快因子
    • 付随情報
    • 問診のヒント
    • ⇒頭痛の得点診断
    • ⇒頭痛の鑑別診断（麻痺/）
  • 診察
  • 検査
  　
• 頭痛の治療
  • ⇒慢性頭痛治療ガイドラインhttp://www.jhsnet.org/
  • ⇒日本神経学会頭痛治療ガイドラインhttp://www.neurology-jp.org/guideline/headache/index.html
  • 頭痛治療のエッセンス
  • 頭痛の治療手段
  • 頭痛治療に使われる薬剤
  • 消炎鎮痛薬（NSAIDs）の効果が現れないときには
  • 硝酸薬投与による頭痛の対処法
  • 理想的な片頭痛治療
  • 頭痛治療失敗の理由(重要)
• 頭痛の各論（片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛など）についてはトップページからジャンプしてください。
• 心のメモ
  • 頭痛患者に対する対応
  • 痛みについての清原迪夫先生のお言葉
  • 患者さんへのメッセージ
• 加筆
  • 日本医師会生涯教育カリキュラム<2009>   
  • 脳過敏症候群診断基準(案)
• 文献
  • 主要な頭痛教科書
  • 雑誌特集
• 最後へ

頭痛の原因と分類

頭痛の分類について解説する。
頭痛は
二次性頭痛（頭蓋内外の器質的疾患と全身性疾患による）
と
慢性反復性頭痛（片頭痛、群発頭痛、緊張型頭痛など）
にわけられる。
くも膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍など器質的疾患に基づく頭痛は「初診時に決して見逃してはならない」頭痛である。
慢性反復性頭痛は「いかに外来治療をうまく行うか」がポイント。

• ▲top

●頭痛の元素、分子、物質

• 物質は、元素、分子、物質の順に構成されている。
  頭痛の成り立ちも、元素、分子、物質に分けると理解しやすい。

  。

• 「頭痛の元素」とは頭痛のタネである。
  これが組み合わされて頭痛タイプができる。
  頭痛のタネは(1)血管、 (2)筋肉、(3)頭蓋内疾患、(4)神経痛、(5)関連痛、 (6)中枢痛の６元素からなる。

  。
• 「分子」とは頭痛タイプのことである。たとえば片頭痛など。
  頭痛の国際分類　（14種類）がそれに相当する。 。
• 「物質」とは頭痛のタイプである。
• 国際分類は頭痛患者の類型にまでは切り込んでいない。
  頭痛患者のタイプとしては下記のものが挙げられる。
  • 混合型頭痛（患者）。
  • 慢性連日性頭痛（患者）。
  • 変容性片頭痛片頭痛（患者）。
• ▲top

●頭痛の元素（タネ）

• 頭痛はつぎの６つの機序が単独に、ないし複合して出現する。
• １．血管から起こる頭痛（血管性頭痛。代表的な血管性頭痛は片頭痛である。） 。
• ２．精神・筋の緊張から起こる頭痛（緊張型頭痛） 。
• ３．頭蓋内の疾患からの頭痛（牽引性頭痛、炎症性頭痛）。
• ４．神経痛。
• ５．関連痛（耳鼻歯の疾患)。
• ６．心因性（抑うつ性頭痛、身体表現性障害、妄想による頭痛など）。

■解説

• 日常みる頭痛の７〜８割は片頭痛と緊張型頭痛である。
  • 拍動性頭痛　　血管性頭痛
  • 頭重　　　　　　 緊張型頭痛
• 片頭痛は血管の拡張と炎症によって起こる。
• 片頭痛は「血管性頭痛」といわれ、血管に首座がおかれていた。今は脳の疾患であり、それが神経および血管に影響を与えて発症すると考えられている。
• 血管の収縮による頭痛は「ない」とされている。
• 緊張型頭痛は1988年までは筋収縮性頭痛といわれていた（国際頭痛分類により改名）。
• 頭蓋内器質的疾患による頭痛
  • 牽引性頭痛＝頭蓋内の痛覚感受組織がひっぱられたり圧迫されて起こる
    （例：脳腫瘍、頭蓋内血腫、低髄液圧症候群）。
  • 炎症性頭痛＝痛覚閾値の低下による（例：髄膜炎、くも膜下出血）。
• ▲top

●国際頭痛分類

• 国際頭痛分類第2版については(サイト内リンク⇒)国際分類
• ▲top

●頭痛の原因別にみた分類

• 1.一次性頭痛（＝機能性頭痛）（基礎疾患のないもの）
  • 片頭痛、群発頭痛
  • 緊張型頭痛
• 2.二次性頭痛（＝症候性頭痛）（原因疾患のあるもの）
  • 脳外科的適応のあるもの
    　 （例：くも膜下出血＝炎症性頭痛、脳腫瘍＝牽引性頭痛）
  • 内科的なもの
    　 （例：髄膜炎＝炎症性頭痛、感冒＝二次性血管性頭痛）
  • 耳鼻眼歯科疾患によるもの＝関連性頭痛

■解説

• 頭痛は原因の有無によって２大別される。
  • 一次性または原発性または機能性頭痛 (頭痛以外に原因なし)。頭痛症
  • 二次性または続発性または器質性頭痛 (基礎疾患あり)
• これのどれかを見極めることが重要である。
• 一次性頭痛は慢性・反復性にくるので患者本人の方が「いつもの頭痛」と心得ている。
• 一次性頭痛は片頭痛か緊張型頭痛が大半である。
• 二次性頭痛（器質性頭痛）はなんらかの基礎疾患を持つ頭痛でる。
• 病名欄にはその原因疾患名が入る。 。
• 「ふだん経験したことのない頭痛」ということで、病院に受診する。
• 二次性頭痛のなかで、もっとも重大なのはくも膜下出血の頭痛である。
• 「専門科に送るべき頭痛」を的確に把握することが大切である。
• ▲top。

頭痛の診療のアウトライン

頭痛診断の根本的なことを解説します。
とくに危険な頭痛の兆候を知る必要があります。

• ▲top

●何よりも大切なこと

• なによりも大切なことは「頭痛の原因を見極めること」である。
  専門科にゆだねるべき頭痛か否かを判断することである。
• すなわち単発性急性頭痛（くも膜下出血や脳腫瘍のような原因のある頭痛）か
  反復性慢性頭痛（片頭痛や緊張型頭痛のような一次性頭痛）かを判定する。
• 頭痛は問診から始まる。問診で大体の見当はついてしまう。
  The most important investigation in the evaluation of headache is the history.(Patten,1974)。
• つぎに頭痛診断に必要な検査を選択し、治療方法を決定する。
• 治療をしつつ、その反応をみることも大切である。
• 経過中不審な点、納得がいかない点があれば、随時、診断の再検討を加える。

●頭痛のダイコトミー（二分診断）

• 外科的頭痛か内科的頭痛か (前者の例はくも膜下出血、後者の例は片頭痛)。
• 悪性頭痛か良性頭痛か (前者は命に差し支える頭痛、たとえば髄膜炎、後者は緊張型頭痛)。
• 急性頭痛か慢性頭痛か (前者はくも膜下出血、後者は片頭痛)。

• ▲top。

●危険な頭痛の兆候（しるし）

• いままでに経験したことがない頭痛 first
  • 「ふだんと違う」頭痛<
• いままでの最悪の頭痛 worst
  • 激烈な頭痛 Worst headache ever
• 高齢者の初発頭痛 Late onset new headache
• 進行性、徐々に悪化あるいは持続的な頭痛 Progressively increasing headache
• 病感が強い（患者が憔悴している）
• 神経症状(麻痺、複視)を伴う頭痛 Headache with neurological signs and symptoms other than aura Headache with mental changes
• 精神症状を伴う頭痛
• てんかんを伴う頭痛
• 項部硬直のある頭痛
• うっ血乳頭を伴う頭痛　Headache with papilledema
• 発熱、発疹を伴う頭痛　Headache with fever, rash, stiff neck
• 突発する頭痛Sudden onset first headache
• 未明・早朝からの頭痛。
• 文献：Cephalalgia 18 supplement22 August 22-32 1998
  Ninan T Mathew: Differential diagnosis in headache-identifying migraine in primary care
• ▲top

●危険な頭痛の鑑別　三つの質問

• 危険な頭痛の鑑別にはつぎの三つの質問を用いる
  •  「これまでで最悪の頭痛か（最悪）」
  • 「増悪しているか（増悪）」
  • 「突然発症か（突発）」
• 対象　2000年4月から約2年間、頭痛を主訴、聖マ医大総合診療内科の初診患者、神経学的異常所見なし、264人
• 最終診断と質問との関連性を前向きに研究
• 危険な頭痛診断　7/264人(1.4％)
  • 髄膜炎4人
  • くも膜下出血2人
  • 脳腫瘍1人
• 危険な頭痛と関連する独立要因をロジスティック回帰分析
  • 「増悪」が陽性的中率　8.0％、オッズ比16.3　統計的に有意
  • 「突発」は陽性的中率　1.7％、オッズ比 0.6
• 三つの質問いずれも該当しない症例(94)、すべてに該当した症例(18)のどちらにも危険な頭痛は含まれていなかった。
• 結論
  • 「一般外来での頭痛の鑑別には『増悪』が最も有用
  • 三つ質問にいずれも該当しない患者に危険な頭痛はまれ
  • すべてに該当していても、危険な頭痛が少ない
  • 出典　馬杉綾子氏（千葉大総合診療部）、第11回日本総合診療医学会の発表(Nikkei Medical 2003.4:39)
  • ▲top

●頭痛が悪化した場合、何を考えるか

• 頭痛が突然悪化する場合は、全体の状況を考え直すことが重要である。
• 習慣の変化、合併疾患、薬などいろいろの可能性がある。
• 具体的には
  • 1. 薬物乱用頭痛
  • 2. ホルモン療法、例えばピル服用
  • 3. 新しい薬物治療
  • 4. 高血圧
  • 5. 季節変化
  • 6. ほかの疾患の合併
    • 脳脊髄液減少症
    • キアリ奇形（小脳の一部が脊柱管内に落ち込んでいる状態）
    • 労作性頭痛 （lack of blood flow to the heart can result in exertional headache.）
    • 動脈瘤
  • 7. 頭頸部外傷
  • 8. 有効な頭痛薬の中断
  • 9. 薬剤耐性
  • 10. ライフスタイルの大きな変化（ストレス、ダイエット、睡眠時間など）
• 出典： Headacheのパンフレット 1999-2000;10(4)1.。
• 消炎鎮痛薬（NSAIDs）の効果が現れないときには⇒ここをクリック。
• ▲top。

●頭痛と睡眠

• 徹夜は頭痛を起こす。
• 群発頭痛は夜間に発現することが多い。
• 群発頭痛は頭痛の恐怖から不眠となる。
• 片頭痛の患者は発作によって覚醒する。
• 週末や休暇に十分な睡眠を取ったことが発作の引き金となる。
• 片頭痛は睡眠により改善するケースもある。
• 睡眠時無呼吸の場合も早朝頭痛を起こす。
• 夜間の歯ぎしりがひどい場合も頭痛を起こす。
• アスピリンは深い眠りを妨げる
• フェニルブタゾン（ケタゾン）やインドメタシンは倦怠感や眠気を生じる。
• 文献：Nervenheilkunde（19：447-453、2000）
• ▲top

●頭痛診断のヒント

• 頭痛のヒントを参照のこと
  • 見逃されやすいの頭痛
  • 突発完成型頭痛
  • 目覚め型頭痛
  • などが掲載されています。
• ▲top

■SNOOP　臨床的手掛り(機能性/症候性の鑑別)

• 2002年　第14回片頭痛研究財団国際シンポジウムより
  David W Dodick
  Associate Professor of Neurology, Mayo Graduate School of Medicine, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, USA
• プライマリケアの現場で出会う頭痛の大部分は一次性頭痛（primary headache disorders）である
• 臨床で重視されるのは、一次性頭痛と二次性頭痛とを鑑別すること、
  言い換えれば危険な頭痛を同定することである
• 一次診断として最も多いのは片頭痛であり、受診する患者の約90％を占める
• 診断を下す際には、SNOOPに沿って、一次性頭痛と二次性頭痛とを区別する
• SNOOP:診断の際の臨床的手掛り
  • Systemic symptoms／signs（全身性の症状・徴候：発熱、筋痛、体重減少）
  • Systemic disease（全身性疾患；悪性疾患、AIDS）
  • Neurologic symptoms or signs (神経学的症状や徴候）
  • Onset sudden（突然の発症：雷鳴頭痛）
  • Onset after age 40 years（40歳以降の発症）
  • Pattern change（パターンの変化）（頭痛発作間隔が次第に狭くなる進行性の頭痛、頭痛の種類の変化）
• 意識変容や脳症、非典型的症状を呈するものでない限り、頭痛患者の評価に脳波測定は有用でない。
• 受診時の神経学的検査が正常であった片頭痛患者のうち、重大な頭蓋内病変を有する者はわずか0.18％である
• ▲top

頭痛診断のプロセス

診断の手順はＳＳＥＡＴ。
１）symptom　患者の訴える症状、病歴の把握
２）sign 一般理学的検査、神経学的検査
３）examination　検査（CT、MRIなど）
４）analysis　分析、診断
５）therapy　治療
のプロセスを踏む。

頭痛の診断は
問診、診察、検査の３過程からなる。
とくに大切なのは問診である。
▲top

●頭痛の問診

■患者背景情報

• 性別、年齢、既往歴・家族歴・遺伝性
  • ⇒婦人の頭痛
  • ⇒小児の頭痛
  • ⇒老人の頭痛
  • 片頭痛は遺伝性あり。⇒衛生学教室
  • 頭部外傷の既往→慢性硬膜下血腫
  • 癌やHIVのある患者の頭痛→悪性脳腫瘍 New onset headache in a patient with cancer or HIV
  • 消化管潰瘍→群発頭痛
  • 鎮痛薬頻用（ほぼ連日）⇒薬物乱用頭痛
  • 嗜好
  • 職業（無理な姿勢、VDT作業、環境）
  • 嗜好（アルコール、タバコ、甘味）
  • 緑内障の有無
• ▲top

■女性の頭痛

• ⇒片頭痛はなぜ女性に多い。
• 片頭痛は思春期〜更年期の激しいホルモンの変化に関係する。
• 片頭痛の頻度は男性の３〜４倍。
• 片頭痛の３３％は初潮時に始まる。
• 片頭痛の６０％は月経前・中に頭痛が起こる。
• 片頭痛の１４％は生理のときだけに起こる。
• ピル服用者の50％は片頭痛が悪化する。
• 更年期は頭痛の好発期である。
• 筋肉・骨格が華奢で、肩こりや緊張型頭痛を起こしやすい。
• 逆に、群発頭痛は男性の１／５。
• ▲top 。

■ 頭痛の経過情報

• 「頭痛の経過」は診断のヒントとしてきわめて重要である。
• 最も基本的にはつぎの５情報である。
  • Frequency　２週間に一回
  • Duration　３時間くらい（寝てしまうのでわからない）
  • Intensity　7/10　寝込むほど
  • Quality　拍動性（石で規則的に頭をたたかれるような）
  • Aggravating factor　光、音、運動
  • Alleviating factor　静かなところで眠る
• 頭痛の経過から
  • 慢性頭痛か(亜)急性頭痛か：慢性頭痛（≒一次性頭痛）か急性頭痛（≒二次性頭痛）か。
  • 群発性（寛解期のあとに連日の頭痛）→群発頭痛。
  • ⇒経過からみた頭痛の分類
  • ⇒急性頭痛
  • 発症の仕方
    • もっとも突然なのはくも膜下出血、神経痛。
    • 片頭痛も分のオ―ダ―で発症することがある。
    • 緊張型頭痛は、「いつとは知れず」に発症。
  。
• 
  • 問診
    • （経過）「その頭痛はいつ起こりましたか」。
    • （反復性）「同じような頭痛は以前からありましたか」。
    • （状況）「どこで、なにをしているときにおこりましたか」（頭蓋内圧亢進は息み）。
• 頭痛の起こり方
  • （発症様式）「どのようにおこりましたか」（突然、急、緩徐、反復）。
  • 突発完成型はくも膜下出血⇒突発完成型頭痛。
  • 頭痛の発症の仕方（突然、緩徐）。
  • 群発頭痛は急。片頭痛も比較的急。
  • 緊張型頭痛はいつとは知れず
• 頭痛の三要素プラスアルファは
  • 1. 頭痛の頻度
  • 2. 持続
  • 3. 強度（headache intensity: mild, moderate, severe, very severe)
  • 4. 頭痛の好発時間帯
• これらは、時間を横軸としたグラフで、すべて表現可能である。
• 頭痛の経過は図示してもらうとよい。下図は頭痛による経過の典型例。

  。

• 頭痛の頻度
  1. 再発性頭痛（≒一次性頭痛）か初発頭痛か（≒二次性頭痛）。
  2. 月数回は片頭痛。
  3. 週の単位〜連日は緊張型頭痛。
  4. 群発頭痛 ２日に1回〜１日８回。
• 頭痛の持続時間
  • 片頭痛は４時間から72時間。
  • 緊張型は30分〜7日。
  • 群発頭痛は15分〜180分。
• 頭痛の強さ
  • 最強は群発頭痛。
  • 強〜中は片頭痛。
  • 中〜弱は緊張型頭痛。
  • 「仕事への影響、会社や学校を休むか」、「寝込こか」をたずねる。
  • 二次性頭痛で劇烈なのはくも膜下出、髄膜炎。
  • 脳腫瘍や頭蓋内血腫は劇烈なものから軽いものまで様々。
  • ⇒頭痛強度のランキング。

  • 痛みのフェーススケール

    頭痛の強度のフォローには
    フェーススケールWong-Backwer　faces　pain　rating　scale（下図）を使うとよい。
  
  • フェース０　痛みがまったくない。
  • フェース１　わずかに痛みがある。
  • フェース２　軽度の痛みがあり、少し辛い。
  • フェース３　中等度の痛みがあり、辛い。
  • フェース４　かなりの痛みがあり、とても辛い。
  • フェース５　強い痛みがあり、とても耐えられない。
• 生活に対する影響（impact）も聞くとよい
  • none, mild, moderate, severe, totally disabled)。
• 頭痛時の対応行動（体位）
  • 群発頭痛→痛い時じっとしていられず体位を変える。立たり、歩き回ったり・・・
    極端な場合には、のたうち回る。
  • 片頭痛→じっとして耐える、なるべく頭を動かさないようにする。
  • 脳圧亢進症状や髄膜炎症状→じっとして耐える、なるべく頭を動かさないようにする。
    座位や立位を好むが、それほど明確ではない症例も多い。
  • 緊張型頭痛→比較的痛みが強い時でも、日常生活動作としては外観上目立った変化を示さない。
  • 低髄液圧性頭痛→臥位の方が髄液圧が上昇するので楽になる。臥位になりたがる。
• 頭痛の好発時間帯・日内変動
  • 群発頭痛は睡眠中。
  • 片頭痛は朝方、覚醒時から始まっていることが少なくない。
  • 緊張型頭痛は午後に好発。「朝から」の場合は枕の不適？。
  • 早朝・未明の頭痛（目覚め型頭痛）⇒ここをクリック。
• ▲top

(工事中)ここから

● 頭痛の三属性

• 1. 頭痛の局在（側と部位）

  • ⇒頭痛の局在と考えられる頭痛

  • 頭痛の部位は患者に指し示してもらうとよい。
  • 部位は図に書き込む。
    ズキズキは赤あるいは点々、
    重い頭痛は青あるいは斜線で示す
  • 
  • 頭痛の側
    • 片頭痛の４割は両側性
    • 緊張型頭痛の多くは両側性
    • 群発頭痛は厳密に一側性（side shiftはありえる）

• 2. 頭痛の性状
  • 拍動性あるいは灼熱感を伴う頭痛
    • 片頭痛を始めとする血管性頭痛、側頭動脈炎。
    • 頭蓋内器質的疾患による頭痛。
    • 群発頭痛は拍動感は少ない。
    • 注：患者は痛みの程度がひどいと「ずきずきする」と表現する。
      また日本人は「ズキズキ」という表現を好む。
    • 血管性頭痛でも極期には拍動感がなくなる。
    • 脈と一致した頭痛かどうかを確認するとよい。
  • 頭重、圧迫感、緊迫感
    • 緊張型頭痛、心因性頭痛
  • くも膜下出血
    • 突然のがーんとした痛みで「こんな頭痛ははじめてです」
  • 片頭痛
    • がんがんする。
    • ずっきんずっきんする。
    • がーんと全体が痛む。
  • 群発頭痛
    • 眼の奥が打たれるような痛み。
    • 眼に焼け火箸を突き刺されるような痛み。
    • 眼球をえぐられるような痛み。
  • 緊張型頭痛
    • 頭全体を締め付けられるような痛み。
    • 後頭部を圧迫される痛み。
    • 頭を押さえつけられる痛み。
  • 神経痛
    • ずきーんと痛む。
    • 針で刺されるように痛む。
    • 鋭い、走るような痛み。
    • 一瞬顔を切るような痛み。
    • 電撃様
  • 頭痛の表現は北里大学坂井先生(scopeに掲載)を参照させていただきました。

• 3. 随伴症状の有無
  • ⇒随伴症状と考えられる頭痛。
  • 予兆prodrome
  • 前兆aura（閃輝暗点など）
  • 随伴症状（悪心、嘔吐など）
  • 後遺症状（複視、麻痺など）
  • 発作間欠期の症状
• ▲top

●参考情報

• 1.頭痛の誘因 (trigers)
  • 数字は片頭痛と緊張型頭痛の有症率の％を示す。
  • 肩凝り　３３．５＜４６．０％
  • 環境の変化　８８．３＞＞４０．５％
  • 特定の飮食物　２８．８＞１４．６％
  • 睡眠不足　７４．７＞４５．６％
  • 睡眠過多　１３．６＞４．４％
  • 精神的ストレス　５０．５＞＞１８．８％
  • 激しい運動　１４．４＞＞＞１．５％
  • 疲れを感じた時　７４．３＞４２．７％
  • 出典　CLINICIAN461:64:1997
• 2.増悪因子
  • 起立で悪化→低髄液圧症
  • 前にかがむと悪化→副鼻腔炎
  • アルコ―ルで誘発→群発頭痛
  • 血流を良くする処置（入浴・飲酒・薬品・マッサージ）で増悪→片頭痛、群発頭痛
  • 生理→片頭痛の可能性が高い
  • 運動・労作→片頭痛
• 3.軽快因子
  • 鎮痛薬の効果
  • 血流を良くする処置（入浴・飲酒・薬品・マッサージ）で改善→緊張型頭痛
  • 運動労作で軽快→緊張型頭痛
  • 睡眠→片頭痛
• 起立性頭痛は頸椎の静脈叢の異常拡張がある例がある
  ⇒Forderreuther S et al  Neurology 2001;57:527-529
• ▲top

●付随情報

• いままでの診断・検査
• 治療情報
  • 有効だった治療（薬物）
  • 無効だった治療（薬物）
• 使用薬剤とその効果
• そのほか患者の気がついたこと
• 患者の希望：精査希望か、治療希望かなど
• 何種類の頭痛を感じているか
• 季節変動
• 天候との関係
• 症状や発作頻度の経過「頭痛は以前と比べて代わりましたか」
  • 頻度
  • 強さ
  • 期間
• 睡眠パターン（不眠、頭痛で覚醒するか、睡眠時無呼吸症候群、睡眠と頭痛の関係）
• 性格、気分
• ▲top

●問診のヒント

• 問診表をつかって効率的に情報収集する。あまり複雑なものは、実用的でない。
• わたくしの使っている問診表⇒問診表。
• 頭痛ダイアリーの活用（日本頭痛学会のサイトからダウンロードできます）
• 頭痛の得点診断については⇒頭痛の得点診断。
• 質問の時には過度にならない程度に「誘導尋問」が必要である
  （例：痛みはズキンズキンですか、重くるしいタイプですか？）
• 補足事項は⇒頭痛の診察のヒント
• ▲top

●頭痛の診察

• 頭痛の診察は、つぎの三本柱がある。
  • 一般的な理学的診察（血圧、打聴診、表情の観察など）
  • 神経学的診察
  • 頭痛に特有な検査を行う
• 局所神経徴候、髄膜刺激症状、頭蓋内圧亢進の有無を重点的に検査する
  • 局所神経徴候（片麻痺、失語症など）の有無
  • 髄膜刺激症状はくも膜下出血、髄膜炎の重要な徴候である。
  • 頭蓋内圧亢進の徴候
    • 急性期：高血圧、徐脈、頭痛、悪心・嘔吐
    • 慢性期：頭痛、悪心･嘔吐、うっ血乳頭
• 頭痛に特有な診察とはつぎのものがある。
  • 頭部の視診・触診と頭部の叩打・振盪
  • 血管・神経の圧迫試験
  • 筋肉の性状のチェック
  • 緊張徴候のチェック
• これらの診察手技については⇒頭痛の診察手技。
• ▲top

●頭痛の検査（Examination)

●検査項目

• 血液生化学、尿検査、ＣＲＰを含む（二次性頭痛の疑いがある場合）
• 頭蓋単純Ｘ線、頸部単純Ｘ線
• ＣＴ／ＭＲ検査
• 脳波検査
• 腰椎穿刺
• 他科受診:：脳神経外科、神経内科、眼科、耳鼻科、診療内科、精神科、歯科etc
• そのほか

■解説

• 頭痛の３Ｃ検査
  • ＣＴ／ＭＲ→頭蓋内疾患の発見。
  • ＣＲＰ　→　　内科疾患の発見。
  • Ｃ-spine（頸椎）→頸性頭痛の発見。
• 眼底検査
  • うっ血乳頭：頭蓋内圧亢進（脳腫瘍、慢性硬膜下血腫）。
  • 網膜前出血：くも膜下出血。
• ＣＴ／ＭＲ
  • 脳腫瘍。
  • くも膜下出血(くも膜下出血にはCTの方がMRよりも有用。最近はMRのFLAIRがくも膜下出血の診断に有用なことが分かってきた。
  • 頭蓋内血腫。
  • 副鼻腔炎。
• 頸椎：頸性頭痛。
• 髄液検査：髄膜炎、くも膜下出血(CTで定かでない場合など)
  • 出血の有無は、髄液を3本の試験管に次々にとり、
  • すべてが同様の色調の時に出血と判断する。
  • 数日以内は血性であるが、
  • 2週間後になると黄色調（キサントクロミー）を示すのみとなる。
  • 試験管の色が徐々に薄くなる場合は、穿刺にともなう外傷性出血である。
• ＣＲＰ・血沈： 側頭動脈炎、髄膜炎、炎症性疾患 。
• 脳波： てんかん性頭痛を疑う場合。
  • 片頭痛は脳波異常率が高い（３０〜６０％という数字が報告されている。発作性異常波が多い）。
  • 過呼吸により賦活されやすい。
  • 脳波異常と頭痛の関連について、喜多村らは、
    「片頭痛患者では、脳の血管運動性の不安定性・過敏性が存在し、
    これが脳波異常の発生にも関係がする」と推察している。
• 群発頭痛に対するニトログリセリン誘発試験（Ekbom、Arch Neurol 19:487,1968）。
• 表面筋電図 緊張型頭痛（発症時の姿勢で、僧帽筋に強い群化放電）。
• ⇒緊張型頭痛患者の筋電図検査。
• 凝固の検査 coagulation workup
  • complete blood count
  • erythrocyte sedimentation rate
  • activated partial thromboplastin time
  • prothrombin time
  • lupus anticoagulant
  • anticardiolipin antibody
  • antinuclear antibodies
  • proteins C and S
  • antithrombin III
  • homocysteine.
  • Lay EC. Expert opinion: A persistent migraine aura. Headache 2000;40:696-8より。
• ▲top。

頭痛の治療

1. 治療の効果も診断の助けになる。

2. 二次性頭痛は、原疾患の治療が再優先する。

3. 頭痛のタイプ別の治療については、各頭痛の項目を参照されたい。 。

• 治療のエッセンスは下に記す
  ⇒片頭痛治療・予防
  ⇒緊張型頭痛
  ⇒群発頭痛
  ⇒頭部神経痛

  頭痛の治療につかう薬についは薬剤部を参照。

• ▲top

• ⇒慢性頭痛治療ガイドラインhttp://www.jhsnet.org/
• ⇒日本神経学会頭痛治療ガイドラインhttp://www.neurology-jp.org/guideline/headache/index.html

●頭痛治療のエッセンス

■片頭痛

• トリプタン製剤（イミグラン、ゾーミッグ、レルパックス、マクサルト）の積極使用
• 軽症片頭痛は鎮痛薬でもＯＫ
• 急性期治療薬の早期使用（できれば月10回の範囲で）を指導
• 制吐薬(ナウゼリン)の積極活用
• エルゴタミン製剤は遠慮する
• 予防的投薬の積極的併用（３ヵ月ワンクール⇒片頭痛予防薬
  • 塩酸ロメリジンは保険適用がある。
  • β遮断薬、特にプロプラノール、バルプロ酸、抗うつ薬なども有効とされるが、本邦では保険適用がない。

■緊張型頭痛

• 緊張型頭痛は生活性格習慣病である。
• 行動認知療法と生活習慣改善。ストレスマネージメント、姿勢の是正。
• 薬剤
  • 反復発作型には鎮痛薬、抗不安薬(短期間のこと)、筋弛緩薬など。
  • 慢性には 抗うつ薬など。具体的にはSSRI（パキシル、ルボックスなど）、トリプタノールなど。
• 頭痛体操、ストレッチ体操。

■片頭痛と緊張型頭痛の混合する頭痛

• 片頭痛を恐れるために緊張型頭痛でも急性期治療薬を乱用し、薬物乱用頭痛に陥りがちである。
• 薬物乱用頭痛について説明しておく。
• 緊張型頭痛が高頻度の場合にはトリプタノール、SSRI（中枢性疼痛過敏の緩和）を勧めたい。
• 緊張型頭痛の頓用薬は薬物乱用頭痛の可能性の少ない筋弛緩薬がよいであろう。
• 抗不安薬は短期間使用にとどめる。頭痛に不眠を伴う場合は使用ＯＫである。

■群発頭痛

• 予防
  • 反復発作性群発頭痛にワソラン。抑制困難な場合は短期間副腎皮質ステロイド薬
  • エルゴタミン製剤(カフェルゴットやクリアミン)を１−２錠　分１　眠前服用する方法もあるがトリプタンが併用できなくなる。
  • 慢性群発頭痛にリチウム
• 頓挫
  • 酸素（毎分７リットル以上、20分吸入）。
  • イミグラン皮下注射。代替として保険適用外であるがイミグラン点鼻液
• 発作期間中は、アルコールや血管拡張薬を避ける。

■慢性連日性頭痛

• 慢性連日性頭痛のタイプ（変容性片頭痛/慢性緊張型頭痛）を診断。
• 原因薬剤の同定し断薬。
• 精神科的合併症の把握と治療。
• 片頭痛の予防とと緊張型頭痛の予防。わたくしは50歳未満はトリプタノール、それ以上はSSRIをお勧めしている。
• 片頭痛の発作に対して
  • トリプタン使用、月経時片頭痛には期間限定でＮＳＡＩＤｓ併用
• 離脱成功後
  • 薬物療法（予防療法 + トリプタンなど）。
  • 薬物乱用頭痛を招いた薬剤は使用しない。
  • 薬物乱用頭痛の周知徹底。
  • 認知行動療法。
• ▲top

●頭痛の治療手段

• 原因治療　　(例：脳腫瘍の治療)。
• 誘因の回避 （例：群発頭痛のとき飲酒を避ける）。
• 頭痛の説明 （例：頭痛の本態の説明、二次性頭痛の否定。これだけでも頭痛はよくなる）。
• 薬物療法 。
• 群発頭痛に酸素吸入 。
• 物理療法 　ホットパック、SSP、頸部牽引など。
• 神経ブロック・トリガーブロック。
• 東洋医学的療法（鍼灸、漢方、マッサ―ジ）。
• 認知行動療法
  • 生活習慣の点検と改善　（姿勢、ストレスマネージメント）
  • 運動療法・体操療法の取入れ
  • リラクゼーション（バイオフ―ドバック）
  • 漸進的筋弛緩法
  • 自律訓練法
  • バイオフ―ドバック
  • 催眠療法など
  • 気功
  • ヨーガ
  • ＭＢＴ療法
• ⇒そのほか「頭痛の対策のいろいろ」は頭痛大学/附属病院に解説してあります
• ▲top
• 頭痛の自己治療法いろいろ(イタリアのパドゥア大学の研究班)患者258人を詳細に調査。
  • 382の自己治療法を常用していた。
  • 最も多いのは圧迫で、全体の約30％が常用
  • 次いで冷やすのが27％
  • マッサージが25％
  • 温めるという人も8％
  • 片頭痛患者は圧迫を、緊張型頭痛患者は概してマッサージを好む。
  • Zanchin G et al. Self-administered pain-relieving manoeuvres in primary headaches Cephalalgia 2001;718-726
• ▲top