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>>AAN（米国神経学アカデミー）頭痛ガイドライン<<

●イントロ

  • 作成者：（米国頭痛連合米国頭痛コンソーシアムによる）
    • （７つの組織からなる）
    • the American Academy of Family Physicians（米国家庭医学会）
    • the American Academy of Neurology（米国神経学会）
    • the American Headache Society（米国頭痛学会）
    • the American College of Emergency Physicians（米国救急医学会)
    • the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine（米国内科学会、米国内科専門医学会）
    • the American Osteopathic Association（米国整骨医協会）
    • the National Headache Foundation（全米頭痛財団）
  • ガイドランンはつぎの５部からなる。
    • Overview of Program Description and Methodology（総説）
    • Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache（画像診断）
    • Pharmacological Management of Acute Attacks（急性期薬物治療）
    • Behavioral and Physical Treatments (Nonpahrmacological)（非薬物的治療）
    • Phalmacological Management for Prevention of Migraine（予防薬）
  • ガイドラインの最終目的は
    • 発作を減らす
    • 薬物療法の効果改善
    • QOL改善
  • 各章はつぎの方針でかかれている。
    • 1) 片頭痛予防
    • 2) 原因理解
    • 3) 治療への導入
    • 4) fその後の経過
    • 5) 治療効果判定
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●抄録

Special Article. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache
Stephen D. Silberstein, MD; and Jay Rosenberg, MD
Neulology 2000;54:1553

Patients experience headache more than any other type of pain. Headache accounts for over 10 million physician visits annually . (1,2) Relatively few headache sufferers receive appropriate diagnosis and adequate care. Migraine sufferers are often the most dissatisfied patients; half of those who consult stop seeking medical care for their headaches. Only 28% of sufferers are very satisfied with their usual treatment. (3,4) Migraine has major implications for the patient's job and for his or her family and social life. (4,5) Migraine sufferers experience significant disability, lost work days, and diminished quality of life, accounting forover $13 billion a year because of missed work days. (4)
An estimated 18% of women and 6% of men have migraines; about half never receive a medical diagnosis.(6) There have been a number of advances in the diagnosis and treatment of migraine and great strides in understanding its pathogenesis. In the service of education and patient care, the American Academy of Neurology (AAN) has led the multidisciplinary US Headache Consortium to develop an evidence-based practice parameter on migraine. Seven organizations participated in the Consortium: the American Academy of Family Physicians, the AAN, the American Headache Society, the American College of Emergency Physicians, the American College of Physicians, the American Osteopathic Association, and the National Headache Foundation. This unique collaborative organization worked to develop a unified approach to treating migraine. Physicians from all seven groups actively participated in the project to ensure that all aspects of migraine diagnosis, treatment, and prevention were considered.
The practice parameter contains five parts: Overview of Program Description and Methodology; Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache; Pharmacological Management of Acute Attacks; Behavioral and Physical Treatments; and Pharmacological Management for Prevention of Migraine. The goals of the practice parameter are to reduce attacks, improve the response to medication, and restore patients' ability to function. The sections describe strategies for: 1) preventing migraine; 2) understanding its causes; 3) involving the patient in the treatment plan; 4) following progress; and 5) measuring success. The practice parameters also help physicians select patients who are likely to benefit from the prevention and treatment strategies by providing information about organized pharmacologic and nonpharmacologic approaches.
The evidence-based practice parameter for the migraine patient will be widely disseminated and can provide a basis for future outcomes research. This effort, one of the first, and certainly the most exten-ive, cooperative projects to develop practice parameters across disciplines, reflects the concern for the migraine patient of the physician-members of the organizations, as evidenced by their willingness to collaborate on this rigorous project. The guidelines are intended to improve care and outcomes for all migraine sufferers.
The practice parameter for migraine is now available on the Neurology web site (http://www.neurology.org) and by request through AAN Customer Service (800-879-1960). A short version of the practice parameter is being prepared for publication in Neurology.


References
1. Lipton RB, Stewart WF, von Korf M. Burden of migraine: societal costs and therapeutic opportunities. Neurology 1997;48(suppl 3):S4-S9.
2. National Center for Health Statistics. Vital and health statistics of the United States. DHEW, PHS Publication No. 53. Advance data. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 1979.
3. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical consultation for migraine: results from the American migraine Study. Headache 1998;38:7-96.
4. Hu HX, Markson LE, Lipton RB, Stewart WF, Berger MC. Burden of migraine in the United States. Arch Intern Med 1999;159:813-818.
5. Von Korf M, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Migraine and reduced work performance. Neurology 1998;50:1741-1745.
6. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine in the United States. JAMA 1992;267:64-69.

●片頭痛急性期治療薬のまとめ

  • グループ1

    • 片頭痛に特異的

      • Naratriptan PO

      • Rizatriptan PO

      • Sumatriptan SC, IN, PO

      • Zolmitriptan PO

      • DHE SC, IM, IV, IN

      • DHE IV+制吐薬

    • 片頭痛に非特異的

      • Acetaminophen+Aspirin+Caffeine PO

      • Aspirin PO

      • Butorphanol IN

      • lbuprofen PO

      • Naproxen sodium PO

      • Prochlorperazine IV

  • グループ2

    • Acetaminophen + Codeine　PO

    • Butalbital, Aspirin,Caffeine+Codeine PO

    • Butorphanol IM

    • Chlorpromazine IM, IV

    • Diclofenac K, PO

    • Ergotamine + Caffeine + Pentobarbital + Bellafoline　PO

    • Furbiprofen PO

    • Isometheptene CPD, PO

    • Ketrolac IM

    • Lidocaine IN

    • Meperidine IM, IV

    • Methadone IM

    • Metoclopramide IV

    • Naproxen PO

    • Prochlorperazine IM, PR

  • グループ3

    • Butalbital, Aspirin, +Caffeine PO

    • Ergotamine PO

    • Ergotamine + Caffeine PO

    • Metoclopramide　IM, PR

  • グループ4

    • Acetaminophen PO

    • Chlorpromazine IM

    • Granisetron IV

    • Lidocaine IV

  • グループ5

    • Dexamethasone IV

    • Hydrocortisone IV

  • グループ分類

    • グループ1：統計学的および臨床的に有効性が証明されている薬剤（少なくとも2つのプラセボ対照二重盲検試験および
      臨床における効果に対する印象）

    • グループ2：統計学的および臨床的にほぼ有効な薬剤（1つのプラセボ対照二重盲検試験および臨床における効果に対す
      る印象）

    • グループ3：統計学的には証明されているが臨床的には証明されていない，あるいは臨床的には証明されているが統計学
      的には証明されていない薬剤（試験結果が相反的あるいは一貫していない）

    • グループ4：統計学的に，あるいは臨床的に無効が証明されている薬剤（対プラセボで有効性が証明されていない）

    • グループ5：統計学的にも臨床的にも効果が不明な薬剤（evidenceが不十分）

  • 出典：鈴木則宏、脳の科学　23:409-2001

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●予防薬の評価のまとめ

　 Group　1 Group　2 Group　3 Group　4 Group　5
効果 中〜高 Ｇrouｐ 1よりは少 経験的に有効 中〜高 証明されていない
証拠 良 やや弱 科学的証拠なし 良 　
副作用 弱 　 　 強 　
ａ.副作用弱〜中
Amitriptuline(トリプタノール) Aspirin（アスピリン） Methysergide Acebutolol（アセタモール）
Divalproex sodium Atenolol（テノーミン） Cyproheptadine（ペリアクチン） Flunaridine*（フルナール発売中止 Alprenolol*（レグレチン）
Lisuride*（オイナール発売中止） Cyclandelate*（カピラン発売中止） Bupropion Pizotifen* Carbamazepine（テグレトール）
Propranolol（インデラル） Fenoprofen（フェノプロン） Diltiazem（ヘルベッサー） TR-DHE* Clomipramine（アナフラニール）
Timolol（ブドカドレン） Feverfew(ナツシロギク) Doxepin 　 Clonazepam（ランドセン）
　 Flubiprofen（フロベン） Fuvoxamine（ルボックス） 　 Clonidine DEK*（カタプレス）
　 Fluoxetine(racemic)（米国プロザック） lbuprofen（ブルフェン） 　 Femoxetine*
　 Gabapentin Imipramme（トフラニール） 　 Flumedroxone*
　 Guanfacine（エスタリック） Mitrazeplne 　 Indomethacin（インダシン）
　 lndobufen* Nortiptyline（ノリトレン） 　 lprazochrome*
　 Ketoprofen（カピステン） Paroxetine 　 Lamotrigine
　 Lomoxlcam* Protriptyline 　 Mianserin*（テトラミド）
　 Magnesium Sertraline 　 Nabumetone（レフェリン）
　 Mefenamic acid（ポンタール） Tiagabine 　 Nicardipine（ペルジピン）
　 Metoprolol（ロプレソール） Topiramate 　 Nifedipine（アダラート）
　 Nadolol（ナディク） Trazodone（デジレル） 　 Oxprenolol*（トラサコール）
　 Naproxen（ナイキサン） Venlafaxine 　 Oxitriptan*
　 Naproxen sodium 　 　 Pindolol（カルビスケン）
b.副作用強
　 Nimodipme Methylergonovine (methylergometrine)（メテルギン） 　 Tropisetron*（ナボバン）
　 Tolfenamic acid*（クロタム） Phenelzine 　 Vigabatrin*
　 Verapamil（ワソラン） 　 　
　 Vitamin B2（ビタミンＢ２） 　 　 　
  • *米国では使えない
  • 括弧内は代表的本邦薬品名
  • 本邦では塩酸ロメリジン（ミグシス・テラナス）が第一選択である。の表には掲載されていない。
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●解説：米国頭痛協会が片頭痛のガイドラインを発表

以下はメディカルトリビューンの掲載記事からの改変引用です。

  • 米国頭痛協会は片頭痛の診断、治療、予防に関するガイドラインを発表した。
  • 「適切な診断・治療を受けている頭痛患者は比較的少ない。
    例えば、米国の片頭痛患者で、内科医の診断を受けているのは半数以下」と見ている。
  • Stephen D. Silberstein所長によると、
    • 治療を開始した患者のうち
      「半数以上は受けている治療に満足できないため、
      医師による治療を求めるのをやめ、
      頭痛に苦しみ続ける」という。
    • Silbersteinは頭痛協会の副会長、トーマス・ジェファーソン大学病院（ペンシルベニア州フィラデルフィア）頭痛センター
  • ガイドラインは、プライマリケア医、神経学者を含む専門医、患者支援グループの代表者によって、
    3 年掛かりで共同作成された。

急性期治療は個別化

  • 新しいガイドラインは、
    片頭痛を診断する場合は、
    神経学的疾患の既往歴を調べ、
    片頭痛の臨床検査を行うよう提唱している。
  • CTおよびMRI検査は、器質的原因の頭痛を除外するために、非定型の患者に対して行うべきである。
  • ガイドラインでは、急性期治療は個別化すべきであると勧告している。
  • 片頭痛を予防し、障害を緩和するためには、各種クラスの薬剤を使用すべきである。
  • 個々の薬物療法の使用に関する勧告は、ガイドラインのなかに示されている。
  • 「薬剤間で有効性と費用対効果を比較する治験がないため、薬剤を指定するような科学的基準が作成できない」されている。

片頭痛の発生を予防する薬物療法

  • ガイドラインは、理想的な薬剤はないとしている。
  • 「グループ 1 」は高い有効性と軽度〜中等度の有害事象を有する
  • グループ 2 〜 4 に分類された薬剤は、
    有効性が低く副作用が強いか、無作為比較対照試験がされていない。
  • ガイドラインは、「薬剤の濫用による頭痛」（「反跳性頭痛」、「薬物乱用頭痛」）に警戒を発している。

患者の協力が重要

  • 「片頭痛で苦しむ患者に、自分の状態とその治療法を教育し、自分の頭痛管理に参加するよう奨励すること」
  • 「第一に、特定の患者は、いくつかの薬剤に対して他の患者よりよく反応すると見られるので、患者からの情報は、治療を選択する際の最良の基準となる。
  • 第二に、患者を関与させることで医師は患者の治療目標をよりよく理解し、調整することができる。
  • 第三に、急性片頭痛に対する有効な管理方法を開発するのは困難であるため、患者に関与させることで、この過程を克服しやすいものにする」

行動療法

  • 弛緩法のトレーニング、弛緩法と組み合わせた熱バイオフィードバック、筋電図（EMG）バイオフィードバック、認知・行動療法などは、対照に比べ、片頭痛の予防に多少有効である、としている。
  • 特定の行動療法が他の行動療法と同等あるいはそれ以上の効果があるとの結論を出すことはできない」と述べている。
  • 鍼治療の有効性については根拠が混乱していると判断した。
  • 催眠療法、経皮的電気神経刺激、頸部手技、咬合調整、高圧酸素などについては、予防法あるいは急性期治療法としての根拠はほとんど得られなかった。

予防的処置

  • 薬剤(β遮断薬プロプラノロール、三環系抗うつ薬アミトリプチリン)と行動療法組み合わせると、効果があるとしている。
  • 行動療法は
    • (1)熱バイオフィードバック＋弛緩法＋認知・行動療法
    • (2)熱バイオフィードバック＋弛緩法
    • (3)EMGバイオフィードバック

おわりに

AAN（米国神経学アカデミー）片頭痛ガイドライン短縮版

Silberstein SD Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine
headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 55:
754-762.


ポイントを要約引用します
わかりやすくするために、内容を損なわない範囲で一部表現を簡素化しております。
表については原文を参照されたい。

●片頭痛
　神経系の感受性の亢進によって特徴づけられる。
　発作は三叉神経-血管系の活性化を伴う。

●急性頭痛における頭蓋内疾患の危険因子
　　急な発症
　　後頭項部痛
　　年齢55歳以上
　　随伴症候
　　神経学的検査の異常
　　※危険因子とされていないのは：頭痛のタイプや重症度、特徴、持続時間など

●非急性頭痛患者の危険因子
　　頭痛頻度の急速な増加
　　協調運動の欠如の既往
　　局在神経症状の既往あるいは麻痺やしびれの自覚。
　　頭痛による覚醒（片頭痛および群発頭痛の場合にも起こり得る）

●片頭痛治療の長期的目標
　　発作の頻度、重症度、支障度の軽減
　　低忍容、低効果、望ましくない薬物療法による急性期治療を減らす
　　生活の質の向上
　　急性期頭痛薬の多用の回避
　　患者教育、患者個人による片頭痛の管理
　　頭痛に伴う苦しみと心理的症状を軽減する


●治療の一般原則
　　診断の確立
　　患者教育(病状、治療法)
　　治療の根拠、その方法、副作用を説明
　　目標の設定:治療の効果と達成できるまでの時間を説明
　　患者に自分自身で積極的に疾病の治療に関わる権限を与える
　　その経過を日記やフローチャート、頭痛カレンダー等に記録する
　　　　寝込んで仕事や学校を休んだ日
　　　　家族の活動ができなかった日など
　　治療法は、発作の頻度と重症度、生活支障度、悪心・嘔吐などの随伴症状により選択する。
　　治療プランを作成する
　　片頭痛治療薬に対する患者の反応、忍容性を考慮する
　　合併症/共存する症状を考慮する
　　共存する症状（心臓疾患、妊娠、コントロールされていない高血圧など）を確認する
　　発作の誘因を確認し、あればそれを回避するよう指導

●急性期治療の目標
　　1. 迅速かつ一貫したやり方で再発しないよう発作に対処する
　　2. 患者の活動能力を回復させる
　　3. 追投与や救急治療を最小限に止める。
（救急治療は治療がうまくいかなかった場合に家庭で行うので、患者は開業医や救急病院に出向く不便と経費をかけずに痛みを軽減出来る。）
　　4. セルフケアを十分活用し、結果として無駄にリソースを使わずに済む。
　　5. 治療全体を対費用効果の高いものにする。
　　6. 副作用を最小限に止める、あるいは無くする。

●これらの目標を達成するために、
　　中程度または重度の片頭痛の患者にはトリプタン系薬剤を使用する。
　　鎮痛薬が効果をあげにくい場合もトリプタン系薬剤を使用する。
　　効果的な治療を迅速に行わないと、頭痛の痛み、支障度、頭痛の影響が大きくなる
　　ひどい吐き気や嘔吐を伴う片頭痛の患者には非経口ルートで投薬する。
　　悪心・嘔吐に制吐剤を積極的に使う
　　　　悪心は支障度を高めるので適切に処置する。
　　 治療効果が不十分な重症片頭痛には救急薬の自己投与を考慮する
　　薬の過剰使用による頭痛（「リバウンド頭痛」あるいは「薬物乱用頭痛」）を警戒する
　　下記の薬剤は薬物乱用頭痛を起こしやすい
　　　　エルゴタミン（DHEではない）
　　　　オピエート類
　　　　トリプタン類
　　　　ブタルビタール・カフェイン・イソメテプテン含有配合鎮痛剤
　　専門家の多くは急性期治療を一週間に2日程度と考えている
　　薬の過剰使用による頭痛のある患者には予防療法を選択する

●片頭痛の急性期治療に関するエビデンスに基づく推奨事項
　トリプタン系薬剤（セロトニン1B/1D受容体作動薬）
　・ ナラトリプタン、リザトリプタン、スマトリプタン、およびゾルミトリプタン。
　トリプタン剤は片頭痛の急性期治療薬としては効果的であり、また比較的安全である。　また中等度から重度の片頭痛患者でトリプタン剤に対する禁忌事項に該当しない患者の場合、適切な第一選択薬である（グレードA）。

●片頭痛の予防療法の目標
　1）発作の頻度、重症度、持続時間の低下および短縮
　2）急性期発作治療に対する反応性の改善
　3）機能を改善し、日常生活に対する支障度の低下

予防療法の適用
　・急性期治療を行っても、QOLの障害がある。
　・ 頭痛が頻回
　・ 急性期治療に対して禁忌、治療に失敗、あるいは過剰使用
　・ 急性期治療法による副作用
　・ 急性期および予防療法のコスト
　・ 患者の意向
　・ 片麻痺性片頭痛、脳底型片頭痛、前兆の長い片頭痛、片頭痛性脳梗塞を含むあまり一般的でない片頭痛状態の存在（専門家の同意のもとに神経障害を防止する）。

● 薬剤の使用
　A. エビデンスに基づく有効性が最高レベルの薬剤で治療を開始する。
　B. 薬剤の投与量は最低用量から開始する。副作用の出ない状態で臨床的効果が得られるまで、あるいは副作用により服用の制限を受けるまで徐々に増量する。
　C. 各薬剤について十分に検討する。臨床的効果が得られるまでに2、3ヵ月かかる場合もある。
　D. 薬剤治療の妨げになるような事（例えば、急性薬剤の過剰使用）を避ける。
　E. 作用時間の長い薬剤を使用すれば、服薬コンプライアンスは改善されるだろう。

● 評価
　A. 頭痛日記により頭痛をモニタリングする
　B. 治療法の再評価を行う。
　　　3ヵ月から6ヵ月後、頭痛が改善すれば、治療を縮小〜打ち切りする

●合併する症状についても考慮する
　以下の合併症／併発症は片頭痛患者によく見られるものである
　　脳卒中、心筋梗塞、レイノー病、てんかん、感情障害および不安障害。
　　A. 合併する症状および片頭痛の双方を治療する薬を選択することが望ましい。
　　B. 片頭痛の治療法が合併症に禁忌でないことを確認する。
　　C. 合併症の治療法が片頭痛を悪化させていないことを確認する。
　　D. 使用薬剤の相互作用に注意する。

●非薬物的療法　行動療法および物理療法
　片頭痛発作の予防に用いられる。
　薬物療法と組み合せて行われるのが一般的である。
　行動療法
　　リラクゼーション・トレーニング、
　　バイオフィードバック療法、
　　認知行動トレーニング（ストレスマネジメントトレーニング）。
　理学療法
　　鍼、頸部整復、授動療法

●非薬物的療法の適応
　A. 患者が非薬物療法を好んでいる
　B. 薬物療法に対する忍容性が低い
　C. 薬物療法に対する医学的禁忌がある
　D. 薬物療法の効果が乏しい
　E. 妊娠中、妊娠予定、授乳期間
　F. 急性期治療薬の長期間にわたる過剰使用の経歴、薬物乱用頭痛の可能性がある場合
　G. ストレスが大、あるいはストレス対処能力の欠如。

●Guideline for migraine, NEUROLOGY 2000;55:754-763より表4 片頭痛予防的治療

  • Group 1　（効果中〜高度、証拠十分、副作用軽〜中）
    • Amitriptyline（トリプタノール）
    • Divalproex sodium （なし）
    • Propranolol（インデラル）/timolol（チモプトール点眼）
    • Fluoxetine (racemic)（プロザック）
    • Gabapentin（なし）
  • Group 2　（効果はグループ１より劣る、または証拠不足、副作用軽〜中）
    • B-blockers　Atenolol（テノーミン）/metoprolol（セロケン）/nadolol（ナディ
      ク）
    • Ca-blockers　Nimodipine（なし）/verapamil（ワソラン）
    • NSAIDs　（非ステロイド系消炎鎮痛薬）
      • Aspirin/fenoprofen/flurbiprofen（アスピリン、フェノプロン、フロバン）
      • Ketoprofen（カピステン）
      • Mefenamic acid（ポンタール）
      • Neproxen/Naproxen sodium（ナイキサン）
    • Other
      • Feverfew　フィーバフュー
      • Magnesium　マグネシウム
      • vitamin B2　ビタミンB2
  • Group 3 （臨床効果ありの臨床経験とコンセンサス、科学的証拠なし）
  • A: （副作用が軽度〜中等度）
    • Antidepressants
      • Doxepine（なし）
      • Fluvoxamine（ルボックス、デプロメール）
      • Imipramine（トフラニール）
      • Mirtazepine（なし）
      • Nortriptyline（ノリトレン）
      • Paroxetine（なし）
      • Protriptyline（なし）
      • Sertraline trazodone（デジレル）
      • Venlafaxine（なし）
    • Cyproheptadine（ペリアクチン）
    • Diltiazem（ヘルベッサー）
    • Ibuprofen（ブルフェン）
    • Tiagabine（なし）
    • Topiramate（なし）
  • B: (副作用が問題)
    • Methylergonovine (methylergometrine)（メテルギン）
    • Phenelzine（なし）
  • Group 4　（副作用中〜高、証拠十分）
    • Methysergide（なし）
  • Group 5　（プラセボに勝るという証拠なし）
    • Acebutolol（アセタノール）
    • Carbamazepine（なし）
    • Clomipramine（アナフラニール）
    • Clonazepam（ランドセン）
    • Clonidine（カタプレス）
    • Indomethacin（インダシン）
    • Nicardipine（ペルジピン）
    • Nifedipine（アダラート）
    • Pindolol（カルビスケン）
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  • Oxcarbazepineは片頭痛予防に有効である
    Oxcarbazepine may be effective for migraine prophylaxis
    (Am J Pain Mgt 2001;11:60-62.)
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