>>不安とパニック障害<<
●不安
- 出典：渡辺昌裕 診療新社（医報フジ1998）より
- 人間は、数限りなくストレスを外界からうけている。
- ストレスが強い場合、その対処法を見出すか、回避して生活をしている。
- ストレスに対して対応を見失ってしまうと不安症状がおこる。
- 不安は「対象のない恐れ」である。
- 自分が危険にさらされたり、存在がおびやかされたときに起こる情動である。
危険には自分に対する身体的、生命的な危険や自分の社会的な存在に対する危険がある。 - 健康な人が日常体験する不安には次の特徴があり、病的な不安とは異なっている。
-
正常の不安は、
- 1. 家族の死、試験、身体の病気など「不安」になる理由が明らか
- 2. したがって、患者はその内容を言葉で述べることができる
- 3. 内容を聞いて、心理的に共感、理解できる
- 4. 不安は我慢でき、治療を必要としない
- 5. 不安の期間も短く、一夜熟睡により軽快する
- 6. 不安がいったん消失すると、再発しない
- 医師評価尺度として、世界中で最も広く使用されているものとしてHamiltonのanxiety
rating scale
Hamilton M：The assessment Of anxiety states by rating、Brit」Med Psychoｌ ３２（１）、５０－５５、１９５９ - ▲top
●日本人は不安を感じやすい
- セロトニントランスポーター遺伝子のプロモーターは長いタイプと短いタイプがある。
- 短いタイプは不安を感じやすい。
- 日本人にはこのタイプが多い。
- プロモーター：遺伝子の転写を調整するDNAの領域
- トランスポーター:物質の移動を担う蛋白
- Newton 2002;11:28-59
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●不安の精神症状
- 何か恐ろしいことが起こる感じ
- いらいら感
- 離人感
- 心配
- 非現実感
- 落ちつきのなさ
- 入眠困難
- 易刺激的
- 夜驚
- リラックスできない
- 恐怖症
- 処理しきれない感じ
- 不安発作
- 集中困難
- うつ状態
- 不安の症状評価
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●不安の身体症状
- １．心臓血管系
頻脈、胸痛、動悸、徐脈、紅潮、失神 - ２．呼吸系
ため息、息苦しさ、あくび、呼吸困難 - ３．胃腸系
口渇、嚥下困難、食欲不振、悪心、腹痛、下痢 - ４．泌尿系
頻尿、排尿困難、 性機能障害 - ５. 神経系
緊張型頭痛、かすみ目、耳鳴、発汗、振戦、散瞳 - ６. 筋骨格系
疼痛、歯ぎしり、筋肉の攣縮 - ▲top
●精神生理反応の４つのパターン 山下1979
- 交感神経機能/ 副交感神経機能
- 驚愕・急性の恐怖、憤怒 ＋＋＋/－
- 持続的な不安、緊張、怒り、興奮 ＋＋/＋＋
- 平安、休息 －/＋
- 失望、抑うつ、悲哀、憂愁 －/－
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●パニック障害panic disorderと頭痛
- 人口の１～３％の頻度にある。
- 呼吸困難、心悸亢進、不安などが突発的に訪れる。
- 「残遺症状」として頭重、肩凝り、めまい、倦怠が週数回×数時間出現するようになる。
- 「自律神経失調症」と誤診される。
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●panic migraine
- ある種片頭痛患者は、
発作のピークにパニック発の典型的な徴候
（動悸、呼吸困難、不安／恐怖、震え、発汗、多尿）を顕わす。 - これを "panic migraine"という。
- この種頭痛の特徴として、重症の経過、頭痛のないときにも著明な自律神経・感情障害を示す、QOLの障害、特別な治療アプローチを必要とする。
- Ossipova VV, Kolosova OA, Vein AM. Migraine associated with panic attacks. Cephalalgia 1999;19:728-31.
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●パニック障害の概念と病態
(長田昌士 医学のあゆみ 185（4）：257-260,1998）より
- 対象のない漠然としたおそれ、懸念、落ち着かない気分のことを精神医学では不安という．
- 不安には危険や破滅から個を回避させる本能的役割もある
- 場面にそぐわず過度に反復して出現する“病的不安”は治療的介入が必要になる．
- パニック障害（panic disorder：PD）は病的不安を中心症状とした心身医学的疾患のひとつ
- 胸痛や呼吸促迫感などの身体症状が病的不安とともに発作性・反復性に出現し、慢性に経過する特徴がある．
- 急性のパニック発作、予期不安、恐怖性回避の３症状を中心に特徴的な経過をとる．
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●PDの症状
- 1.パニック発作（panic attack）
- 中核的症状である．
- 強い恐怖あるいは不安を感じる。
- 発作性の強い不安や死ぬのではないかという恐怖と動悸、窒息感、めまい感、身震いなどの身体症状がよく認められる．
- DSM－Ⅳの診断基準では１３項目の身体症状・精神症状をあげ（表）、そのうち４つが突然に発現し、１０分以内にその頂点に達するものをパニック発作と定義している．
- DSM－Ⅳの定義にあげられているパニック発作の症状
１）動悸、心悸亢進または心拍数増加 ２）発汗 ３）身震いまたはふるえ ４）息切れ感または息苦しさ ５）窒息感 ６）胸痛または胸部不快感 ７）腹痛または腹部不快感 ８）めまい感、ふらつき感、頭が軽くなる感じ、気が遠くなる感じ ９）現実感消失、離人症状 １０）コントロールを失うこと、または気がくるうことに対する恐怖 １１）死ぬことに対する恐怖 １２）異常感覚（感覚麻痺またはうずき感） １３）冷感または熱感 - 発作の持続時間はほとんどの場合、数分以内である．
- パニック発作を繰り返すうちに、しだいに特定の状況下（人混みのなか、トンネルの中など）で発現しやすくなる状況依存傾向が出現する．
- ２．予期不安（anticipatory anxiety）
- 発作が生じていないとき（発作間欠期）“また発作が生じるのではないか”とおそれることを予期不安という．
- これはパニック発作の体験を機に二次的に生じるものであり、外出恐怖や広場恐怖の原因にもなる．
- ３．恐怖症性回避（phobic avoidance）と広期恐怖（agoraphobia）
- パニック発作の頻回の反復により“発作のさいにどこにも逃げられない、だれも助けてくれないのではないか”といった心配が患者に生じるため、そのような場所や状況を恐れて回避するようになる．
- この恐怖症状を広場恐怖といい、それに伴う回避行動を恐怖症性回避という．
- これは安心できる場所を離れて孤立することへの恐怖であり、恐怖の対象は“広場”だけでなく“閉所”状況でも生じうる．
- 実際に患者は家にひとりで居られない、トンネルを通ることができない、デパートの人混みに入れないなどと訴える．
- 重症例では外出もできず、回避行動の結果ほとんど家に閉じこもるようになることもある．
- ４．PDの経過
- PDの症状は多くの場合、特徴的な時間的経過をたどる．
- すなわち、パニック発作が頻発した時期の後に予期不安を認めるようになり、回避行動や広場恐怖が出現するに至る．
- その後、心気状態や抑うつ状態がみられるようになる．
- 不安発作や身体症状にかくされたうつ状態を見逃すと重症化して自殺に至る場合もあるので、注意が必要である．
- ５．PDの治療
- 薬物治療としては三環系抗うつ薬のimipramine、抗不安薬のalprazolamなどがパニック発作抑制効果を有する薬剤としてよく用いられる．
- 精神療法としては訴えの傾聴、症状・対処法についての患者教育などで十分である
- 広場恐怖の重症例などには認知行動療法が有効である．
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●PDの病態研究
１．生物学的側面
- パニック発作を話発する物質
- 乳酸塩
- 重炭酸塩・Ｃ０２
- カフェイン
- コカイン
- ヨヒンビン
- イソプロテレノール
- ノルアドレナリン
- フルマゼニール
- コレシストキニン
- 過呼吸
- 低血糖など
- パニック発作が誘発される機序
- 脊髄にあるpHやC０２の化学受容器の異常
- 延髄の青斑核の関与（ノルアドレナリン仮説）
- 橋の縫線核の関与（セロトニン仮説）
- ベンゾジァゼピン－GABA複合体の異常（GABA仮説）
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文献
- 端詰勝敬ら：うつ病とパニック障害の随伴をみた片頭痛の一例日本頭痛学会誌25(1),1997:１２２
comorbidityという概念は、1970年にFeinsteinが提唱した。
同一の症例に2つ以上の病気がいかなる時期にせよ、存在する場合を呼ぶ。
片頭痛のcomorbidtyとしてうつ病をはじめ、パニックディスオーダー、エピレプシー、strokeといった疾患が存在する。Neurology 44(suppl.7)4-5, 1994。片頭痛、うつ病、パニック障害が認められた背景として、共通の生物学的素因として、セロトニン代謝異常が関与している可能性が考えられた。最近の報告によると、片頭痛にうつ病が合併した例では高率に不安障害が合併するとされ、片頭痛とうつ病・パニック障害との関連性は非常に高いものと考えられる。 - N. Breslau, L.R. Schultz, W.F. Stewart, R. Lipton, and K.M.A. Welch
Headache types and panic disorder: Directionality and specificity
Neurology 2001 56: 350-354.
★パニック障害と頭痛にはcomorbidity あり。パニックは片頭痛に特有ではない。頭痛⇒パニック、パニック→頭痛である。両者に - ▲top
