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精神科
心療内科領域

06/09/20

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●総論

  • 痛みは警告反応であり、体の異常を中枢に知らせるシステムである。
  • 慢性頭痛患者は「ストレス耐性の低下」が根底にある。
  • 一般に頭痛に限らず、痛み→心配→不安や痛みに敏感→痛みの悪循環ルートがある。
  • しかし身体的な異常がないのに痛みが前景にたつことがある。
  • 不安、悲しみは疼痛を起こりやすくする。
  • 疼痛への閾値を高める要素
    • リラックス
    • 安心
    • 快活
    • 喜び
    • 痛みへの注意の分散
  • 閾値を低める
    • 緊張
    • 不安恐怖
    • うつ
    • かなしみ
    • 痛みへの注意の集中
  • 何か悲惨な情景を見たときに「心が痛む」と云うし、「痛いたしい」というが、
    実際に痛みとして感じることもあり得る。(参照)こころの作った痛み
  • 困難な状況に「頭が痛い」と比喩的にいうが、これも同様である。
  • むかしは心因性疼痛といったが、あいまいなために使われない傾向にある。
  • 強い不安や心配が「痛み」という形で現れる。
  • これを「身体表現性障害」という。
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●国際頭痛分類第2版による「精神疾患による頭痛」の扱い

  • 国際頭痛分類第2版では新たに「精神疾患による頭痛」が付け加えられました。
    サブタイプとして身体化障害による頭痛と精神病性障害による頭痛の二つが分類されています。
    さらに付録にはA12.3～A12.9までのサブタイプが分類されています。
  •  12.「精神疾患による頭痛(Headache attributed to psychiatric disorder)」
    • 12.1「身体化障害による頭痛」
    • 12.2「精神病性障害による頭痛」
  • 付録には
  •  A12.「精神疾患による頭痛」
    • A12.3「大うつ病性障害による頭痛」
    • A12.4「パニック障害による頭痛」
    • A12.5「全般性不安障害による頭痛」
    • A12.6「鑑別不能型身体表現性障害による頭痛」
    • A12.7「社会恐怖症による頭痛」
    • A12.8「分離不安障害による頭痛」
    • A12.9「心的外傷後ストレス障害による頭痛」
  • 緒言には「精神疾患に関連して出現する頭痛の大部分は、それらの精神疾患と病因的に関係がなく、共存症(comorbidity)として存在している。
    頭痛は大うつ病性障害、気分変調性障害、パニック障害、全般性不安障害、身体表現性障害、適応障害を含む多数の精神科的疾患との共存が報告されている。
    そのような場合には一次性頭痛と共存している精神疾患の両者が診断されなくてはならない」と書かれている。
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●頭痛と心療内科のかかわり

  • 心療内科は、ストレスに関連した身体疾患を扱う領域である。
  • 心身のストレスは自律神経系および内分泌系の機能や免疫機能に影響を及ぼす。
  • それが長引けばやがて心身症が発症する。
  • その週程において不定愁訴が見られ、さらには生活習慣病が発症する。
  • 頭痛は不定愁訴の一環として、また生活習慣病の一種とも考えられる。
  • 頭痛は性格（几帳面、生真面目、内向的）と体質的・遺伝的基盤に心身のストレスが加重して発症する。
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●身体表現性障害（Somatoform Disorders）

●身体化障害 Somatization Disorders

  • 診断基準
    • A. 30歳未満で始まった多数の身体的愁訴の病歴で、それは数年間にわたって持続しており、その結果治療を求め、 または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている．
    • B. 以下の基準の各々を満たしたことがなければならず、個々の症状は障害の経過中のいずれかの時点で生じている.
      • （1）4つの疼痛症状：少なくとも4つの異なった部位または機能に関連した疼痛の病歴（例：頭都、腹部、背部、関節、四肢、胸部、直腸、 月経時、性交時、または排尿時）
      • （2）2つの胃腸症状：疼痛以外の少なくとも2つの胃腸症状の病歴（例：嘔気、鼓腸、妊振時以外の嘔吐、下痢、数種類の食物への不耐性）
      • （3）1つの性的症状：疼痛以外の少なくとも1つの性的または生殖器症状の病歴（例：性的無関心、勃起または射精機能不全、月経不順、月経過多、妊娠中を通じての嘔吐）
      • （4）1つの偽神経学的症状：疼痛に限らず、神経学的疾患を示唆する少なくとも1つの症状または欠損の病歴（協調運動または平衡の障害、麻痺または部分的な脱力、時下困難または喉の塊、失声、尿閉、幻覚、触覚または痛覚の消失、複視、盲、聾、けいれん、などのような転換症状、記憶喪失などの解雑症状、失神以外の意識消夫）
    • C. （1）または（2）
      • （1）適切な検索を行っても、基準Bの個々の症状は、既知の一般身体疾患または物質（例：乱用薬物、投薬）の直接的作用として十分説明できない。
      • （2）関連する一般身体疾患がある場合、身体的愁訴または結果として生している社会的、職業的障害が、既往歴、身体診察、または臨床検査所見から予測されるものをはるかに越えている。
    • D. 症状は、（虚偽性障害または詐病のように）意図的に作り出されたりねつ造されたりしたものではない。
  • 簡単にいえば「ここが悪い、あすこが悪い」
  • 治療は難しい
  • アルコール依存、非合法薬物に手を染めやすい
  • 人格障害と合併しやすい
  • 圧倒的に女性に多い（1％程度）
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●鑑別不能型身体表現性障害

  • 適切な検索を行っても、疾患や薬物では説明できない愁訴（倦怠感、食欲減退、胃腸系または泌尿器系の愁訴など）が６ヵ月以上にわたって続いている。
  • 身体化障害に満たない程度の身体表現性障害。
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●転換性障害 Conversion Disorder

  • 種類
    • 運動性遇動性の症状または欠陥を伴うもの
    • 感覚性の症状または欠陥を伴うもの
    • 発作またはけいれんを伴うもの
    • 混合性症状を示すもの
  • 予後良好
  • 以前ヒステリー、転換ヒステリーといわれていた。
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300.11　転換性障害　Conversion　Disorder診断基準

  • A、神経疾患または他の一般身体疾患を示唆する、
    随意運動機能または感覚機能を損なう1つまたはそれ以上の症状または欠陥．
  • B、症状または欠陥の始まり、または悪化に先立って葛藤や他のストレス因子が存在しており、
    心理的要因が関連していると判断される．
  • C、その症状または欠陥は（虚偽性障害または詐病のように）意図的に作り出されたりねつ造されたりしたものではない．
  • D、その症状または欠陥は、適切な検索を行っても、一般身体疾患によっても、
    または物質の直接的な作用としても、または文化的に容認される行動または体験としても、十分に説明できない．
  • E、その症状または欠陥は、
    著しい苦痛または、社会的、職業的、または他の重要な領域の機能における障害を引き起こしている、
    または医学的評価を受けるに値する．
  • F、その症状または欠陥は、疼痛または性機能障害に限定されておらず、
    身体化障害の経過中にのみ起こってもおらず、他の精神疾患ではうまく説明されない．
  • 症状または欠陥の病型を特定せよ：
  • ＊運動性の症状または欠陥を伴うもの：
    （例：協調運動または平衡の障害、麻痺または部分的脱力　嚥下困難または“喉の魂”、失声、尿閉）
  • ＊感覚性の症状または欠陥を伴うもの：（例：触覚または痛覚の消失、複視、盲、聾．幻覚）
  • ＊発作またはけいれんを伴うもの：（自発運動性または感覚性要素を伴った発作またはけいれんを含む）
  • 混合性症状を示すもの：2つ以上のカテゴリーの症状が明らかな場合
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●疼痛性障害　pain disorder

  • 診断基準
    • A. １つまたはそれ以上の解剖学的部位における疼痛が臨床像の中心を占めており、臨床的関与に値するほど重篤である
    • B. その疼痛は、臨床的に著しい苦痛または、社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている
    • C. 心理的要因が、疼痛の発症、重症度、悪化、または持続に重要な役割を呆たしていると判断される
    • D. その症状または欠陥は、虚偽性障害または詐病のように）意図的に作り出されたりねつ造されたりしたものではない
    • E. 疼痛は、気分障害、不安障害、精神病性障害ではうまく説明されないし、性交疼痛症の基準を満たさない
  • ようするに、１つまたはそれ以上の部位の疼痛により、QOLが障害される。
  • 分類としては、関連によりつぎのように３分類される。
    • 心理的要因
    • 心理的+一般身体疾患
    • 一般身体疾患
    • 治療は三環系、SSRIを用いる。ベンゾジアゼピン系薬剤は不適
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●心気症　Hypohondriasis

  • 身体症状に対する誤った解釈（例：癌かもしれない）
  • 心気症とは、精神医学的要因により身体症状が出現し、医療を求め、それを主張する行動
    ＝”身体化（somatization）”による病態である。
  • あるいは身体症状に対する誤った解釈に基づき、罹病ないしその恐怖が６ヵ月以上続く病態である。
  • 診断基準
    • A. 身体症状に対するその人の誤った解釈に基づき、 自分が重篤な病気にかかる恐怖、 または病気にかかっているという観念へのとらわれ
    • B. そのとらわれは、適切な医学的評価または保証にも関わらず持続する．
    • C. 基準Aの確診は（妄想性障害、身体型のような）妄想的強固さがなく、（身体醜形障害のような）外見についての限られた心配に限定されていない
    • D. そのとらわれは、臨床的に著しい苦痛または、社会的、職業的、または他の重要な領域の機能における障害を引き起こしている
    • E. 障害の持続期間が少なくとも6カ月である
    • F. そのとらわれは、全般性不安障害、強迫性障害、非大うつ病エピソード、分離不安、または他の身体表現性障害ではうまく説明されない
  • 心気症と類似する病態に「妄想」がある。これは訂正不能である。
  • 80％がうつ病を合併する。
  • 有病率（医療機関）は４～９％
  • 心気症はきわめて難治。寛解率５％。
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●「座談会　身体表現性障害とは何か」より

  • 参加者は山梨医科大学精神神経医学教授　（司会）神庭重信氏、杏林大学保健学部教授　田島　治氏、慶應義塾大学精神神経科　山田和男氏である。
  • 身体表現性障害（somatoform disorder）とは、「一般の身体疾患を思わせる身体症状を訴えるが、その症状を説明しうるだけの身体的・精神的異常が認められない症候群」をいう。
  • つまり「検査では異常が認められないが、身体的症状を訴える患者」群である。
  • 従来、不定愁訴、神経症、自律神経失調症（自律神経の機能障害）、ヒステリー、心身症などと診断されてきた。
  • 心身症は心理社会的問題が関与する病態で本来は身体表現性障害と別の概念である。
  • ある大学病院内科初診患者のうち身体表現性障害と診断された例は17.9％
    慶應義塾大学病院漢方クリニックでは、初診外来患者の約65％であった。
  • 心身症、自律神経失調症、神経症などの用語を使う従来診断と、
    DSM-IVやICD-10の診断カテゴリーが並列し、
    整理されずに使われているのが現状である。
  • 具体的な診療のヒントとしては、
    • 第 1 に、完全な治癒を期待しないこと。
    • 第 2 に、診察の時間を区切ること。
    • 第 3 に、必ず薬剤を処方すること。
    • 第 4 に、患者さんと診ると同時にストレスを把握すること。
      （心理的ストレッサー、物理的ストレッサーの両面から）
  • 不安表出はつぎの3方向がある。
    • １．心理面への表出（自覚的不安症状）
    • ２．身体症状としての表出（身体化、somatization）
    • ３．行動化として表出（行動化）
  • 治療はセロトニン系薬剤が第一選択になる。
    タンドスピロンや抗うつ薬がよい。
  • ベンゾジアゼピン系抗不安薬については、依存性の問題を重視する。
  • 病名は告げたほうが良い。
  • ただし心気症は別：告げることで医師患者関係が悪化する可能性あり
    治療薬としてはベンゾジアゼピンを避ける。短期的ならよい。
  • Medical Tribune　2001.5.3　特別企画より要約
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●痛みに見合うだけの身体病変のない疼痛症例（心因性疼痛）

  • 高倉公朋ら監修「痛みの神経科学」MEDICAL VIEW 1997 131-より
    宮岡 等／吉邨善孝 昭和大学医学部精神医学教室
  • ＤＳＭ(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders精神疾患の診断・統計マニュアル)にみられる疼痛性障害の診断基準の変遷
    • 第３版（DSM-Ⅲ、1980） 心因性疼痛症害 Psychogenic Pain Disorder
    • 第３版改訂版（DSM-Ⅲ-R、1987）身体表現性疼痛障害Somatoform Pain Disorder
    • 第４版（DSM-IV、1994） 疼痛性障害 Pain Disorder
  • 表3 痛みに見合うだけの身体病変のない疼痛症例
    • a 環境、性格の痛みへの影響が疑われる症例
    • b 強い不安感を伴う症例
    • c うつ状態を伴う症例
  • 表4 「痛みに見合うだけの身体病変のない疼痛症例」への対応
    • (1)患者の身体愁訴について正しい情報を伝える。
      情報としては、(1)身体医学的診断名、(2)必要な検査、(3)症状の原因、(4)治療法など。
    • (2)安易に「心因性」、「ストレスのせい」などと説明しない。
    • (3)一般医は「精神面の問題で痛みが強まることもある、
      それ以上については専門家（精神科医）の診察を受けて説明を聞いてほしい」と説明
    • (4)標的症状が不明確なまま、抗不安楽や抗うつ薬を投与しない
    • (5)疼痛に「抗うつ薬療法」を行う場合は、治療目的を明確に伝える
    • (6)適応外の治療や、診断的治療は慎重に。もし行う場合はインフォームド・コンセントを得る
  • 心気症：精神医学では、体になんらかの病気が隠れているのではないかと心配して
    　　　　　病院を転々とする。神経症の一種。
  • 不安神経症：体にかぎらず些細なことをいつもあれこれと心配している状態。
    　　　　　全般性不安障害ともよぶ。(参考)不安
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●体にあらわれる心の病気―「原因不明の身体症状」との付き合い方

  • ＰＨＰ研究所 (2001-07-27出版)　磯部　潮【著】:\660(税別)
  • 検査では異常が見つからない「痛み」「だるさ」「動悸」などの諸症状。本書では、このような症状につけられる「自律神経失調症」「心身症」「過呼吸症候群」などの病名を整理して、体と心のメカニズムを分かりやすく解説する。著者によれば、これらの病気は「身体表現性障害」として捉えることで、その症状や経過を適切に把握し、効果的な治療を行うことができる。各科をたらい回しにされ、また周囲の理解も得られずひとり苦しむ人に、「症状に振り回されない生活」を取り戻す道筋をアドバイスする。
  • 第１章　原因のわからない苦しみ（総合的な視点の必要性；原因不明の身体症状　ほか）
  • 第２章　考えられる病名（自律神経失調症ほか；心身症　ほか）
  • 第３章　心の病気か、体の病気か（診断名をどう理解するか；一般身体科の病名　ほか）
  • 第４章　身体表現性障害とは何か（身体表現性障害の概念について；身体表現性障害の新分類）
  • 第５章　「原因不明の身体症状」との付き合い方（私がクリニックで行っている治療；症状が完全になくならなくてもよい　ほか）
  • この本によると
  • 身体表現性障害になりやすい性格
    • ９割が「執着」性格
    • 神経質、几帳面、他人に気を使う、小心
  • 症状経過による５分類
    • １．中断型：数回通院して中断する　３割
    • ２．通過型：３ヵ月以内に治療が終わる　１割
    • ３．固執型：治療が終結しない　１～２割
    • ４．変動型：症状の種類や程度が変動する　１～２割
    • ５．依存型：症状はあるものの、安定して通院加療する　３～４割
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●人格障害Personality Disorders

  • 人格傾向が柔軟性に乏しく適応不良で、他者または自己の苦悩の原因となっている場合に人格障害を考える。
  • 人格障害は長期間にわたり一貫して出現する。エピソード的なものは含まれない。
  • A群 Cluster A　（odd and eccentric　奇妙、風変わり）
    • 301.00 paranoid　妄想性人格障害
    • 301.20 Schizoid　分裂病質人格障害
    • 301.22 Schizotypal　分裂病型人格障害
  • B群 Culster B　（dramatic, angry, emotional, or erratic 演劇的、易怒、情緒的、突飛）
    • 301.70 Antisocial　反社会性人格障害
    • 301.83 Borderline　境界性人格障害
    • 301.50 Histrionic　 演技性人格障害
    • 301.81 Narcissistic　自己愛性人格障害
  • C群Culster C　（anxious or fearful 不安、恐怖）　　　　　　　　　　　　　　　
    • 301.82 Avoidant　　回避性人格障害
    • 301.60 Dependent　依存性人格障害
    • 301.40 Obsessive compulsive　強迫性人格障害
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●境界性人格障害

  • 境界性人格障害は高率に頭痛を発生する（60％）。
  • 定義
  • 境界性人格障害 Boderline Personality Disorder
  • 「対人関係、自己像、感情の不安定および著しい衝動性の広範な様式で、成人早期に始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち５つ（またはそれ以上）で示される。
    • （１）現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとするなりふりかまわない努力
    • （２）理想化とこき下ろしの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる不安定で激しい対人関係
    • （３）同一性障害:著明で持続的な不安定な自己像または自己感
    • （４）自己を傷つける可能性のある衝動性で少なくとも２つの領域にわたるもの（例：浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、むちゃ食い）
    • （５）自殺の行動、そぶり、脅し、自傷行為の繰り返し
    • （６）顕著な気分反応性による感情不安定性（例：通常は2,3時間持続し、2,3日以上持続することはまれな、エピソード的に起こる強い不快気分、いらいら、または不安）
    • （７）慢性的な空虚感
    • （８）不適切で激しい怒り、怒りの制御の困難（例:しぱしぱかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いの喧嘩を繰り返す）
    • （９）一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離性症状
  • 文献　DSM-IV精神疾患の分類と診断の手引き、医学書院
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●人格障害はなぜ頭痛が多いか

  • Hegarty AM: Headache 1933;33:271,1993
    112名境界性人格障害　60.4%に強度の頭痛あり
  • 自我の脆弱性があり、不安・しがみつき、攻撃性が周囲との軋轢を招き頭痛を起こすのであろう。
    （O先生からうかがった話）
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●心療内科における頭痛患者の人格障害(統計)

  • 頭痛をもつ患者の心療内科的診断
    　心理的諸因子 124(39.2)
    　　感情障害 47(14.9)
    　　不安障害 30( 9.5)
    　　身体表現性障害 70(22.2)
    　　摂食障害 1( 0.3)
    　　解離性障害 3( 0.9)
    　　適応障害 24( 7.6)
    　　睡眠障害 11( 3.9)
    　　精神病圏 2( 0.6)
    　　不明 4( 1.3)
    　　合計 316(100)
  • 人格障害　　　14.7%
    　　強迫性 6(15.4)
    　　境界性 4(10.3)
    　　自己愛性 3( 7.7)
    　　反社会性 1( 2.6)
    　　回避性 2( 5.1)
    　　演技性 1( 2.6)
    　　依存性 3( 7.7)
    　　分裂病型 1( 2.6)
    　　特定不能 18(46.2)
    　　合計 39(100)
  • 端詰勝敬ほか(東邦大学・心身医学講座): 心療内科における頭痛患者の人格障害と社会的要因に関する検討。日本頭痛学会会誌 2002;29(1):34-36
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●平井　孝男【著】境界例の治療ポイントより

（大阪）創元社 (2002-09-20出版)

▼境界例の症状
A．主症状
　1.多彩な神経症症状
　　a.不安症状: 見捨てられ不安、原始的な不安など
　　b.恐怖症（視線恐怖、対人恐怖、自己臭恐怖、不潔恐怖など）
　　c.強迫観念、強迫行為
　　d.身体症状: 転換症状（頭痛、めまい、肩こり、麻痺、嘔吐など）、奇妙な身体的訴え「脳が硬直している」「眼球が圧迫され硬直する」など）。
　　e.心気症状（健康や疾患に対する過度のとらわれ）: 治療(とくに投薬)により悪化したという被害妄想
　　f.離人症状: 「現実感がない」「霧がかかっている」「自分がない」「現実を生き生きと感じられない」。背後に自我同一性の障害がある。
　2.気分障害(= うつ病症状): 退屈感、抑うつ感、空虚感、孤独感、不快感、つねに怒り。人生を楽しむことができない。他責的(とくに両親の）。
　3.欠陥意識（= うつ病症状): 劣等感、疎外感、不安感、誇大感。他責的。
　4.対人関係の症状
　　a.他者先取り傾向: 「相手を変な目で見て、悪い印象を与えてしまうのではと心配して目を伏せる」「相手がつっかかってくる感じがしたので、身をよけた」など）
　　b.操作性: 激しい依存と要求。受け入れないと行動化する。
　　c.親密な対人関係が結べない。「警戒や疑惑」と「一方的な依存、無遠慮」が葛藤なしに共存。
　5.衝動行為: 家出、暴力、自傷、自殺企図、薬物乱用、大量服薬、アルコール乱用、みさかいなしのセックス、無謀運転など。
　　a.自己破壊傾向が強い。
　　b.治療関係に左右されやすい（家族関係にも）。
　　c.衝動行為に関する気持ちの記憶のない、また「もうしない」という約束はほとんど役に立たない。
　　d.コントロールのなさが中心。
　6.一過性の精神病症状: 関係妄想、被害妄想、幻聴体験。
　7.偽りの社会適応性: 激しい症状のわりには、学校や職場で表面的に適応している場合が多い。カメレオン的ともいえる。
　8.解離性健忘（苦悩にまつわる行動の記憶が失われる）
B．その他の症状や特徴
　話題が突然変転する。話のチャネルが次々切り換わる。気分も突然変転する。
　理想化は「相手を神様のように仕立て、奴隷のようにこきつかい、(思うとおりにならないと)悪魔のように非難する」(アラジンの魔法のランプ願望)

▼境界例的三大特徴
　小児的思考　考え方がこどもっぽい
　行動化　きれる(リストカット、暴力、濫用、引きこもり、過食・拒食、無謀運転)
　自我同一性の障害　「自分がなんであるかわからない」「自分の気持ちやしたいことがわからない」

▼境界例の原因について
1.思春期以降の自立・対人関係の問題を乗り越えられず傷ついてしまう。
2.その原因は、主体形成がなされていない。
3.自分が育っていない。
4.その要因としては、親の境界例的傾向、少子化、対人関係の勉強の機会の減少、現代社会の問題点もかかわつている。
5.現代ではつねに境界例発症の危険にさらされている。現代社会が促進要因になっている

▼境界例が増加している社会的要因についての考察
　現代社会の問題点（分裂促進・利潤追求・情報過多・知育偏重・心の貧因化・生きがいの喪失など）
　物質的欲求が表面的に満たされる社会はななんでも簡単に手に入るような錯覚を生む
　　ボタンを押せばなんでも出てくる自動販売機
　　変幻自在に人物が動くフアミコン
　それが耐える力を少なくさせ、衝動性や行動を生む
　物質的豊かさが心の貧困化をまねいている

　現在は、欲望と幻想をかきたて、消費をあおる
　情報洪水社会・管理社会・少子化社会である
　主体性・自助能力・相互性・言語化能力・責任能力が低下する
　抗苦悩能力や抗不安能力が低下している
　　「悩む能力」が低下している
　　自己の責任回避
　　他者にたいする過度の理想化
　　「切れやすい(行動化)

　国民全体の境界例的傾向がひどくなっている
　　境界例的傾向が強い家族も増えている
　　その家族に、境界例患者（摂食障害・不登校・引きこもりなど）が発生しやすい
　国民の主体性・相互性・コミュニケーション能力低下のしわよせを受けている
　境界例的傾向は、国民全体の問題である。
　境界例的傾向は、人間本来の宿命・弱点として人類全体にのしかかっている
　それが目だってきたのは、現代社会の急激な変化が大きく作用している

●話題

●頭痛の多軸評価

  • 先日Psychosomatic symposium on headacheという 会があり、
    そこで話題になったのが、IHSの分類とDSM－Ⅳの分類とは互いに独立しており、
    頭痛を心身医学的に捉えるには多軸評価せざるを得ないということでした。
  • Ⅰ軸は片頭痛、Ⅱ軸は気分障害など
  • 私はやはり緊張型頭痛や片頭痛という分類以外に、
    抑うつ性頭痛とか不安障害性頭痛（パニック障害に伴う）なども入れた方が分かりやすいかなと思います。
  • 以上は2000.08.09に北見先生からいただいた情報とご意見です。
  • ▲top
  • （参考）DSM―IVの多軸分類には5つの軸がある．
  • 第1軸 臨床疾患：臨床的関与の対象となることのある他の状態
  • 第2軸 人格障害　精神遅滞
  • 第3軸 一般身体疾患
  • 第4軸 心理社会的および環境的問題
  • 第5軸 機能の全体的評定
  • ▲top
  • 第1軸 296.32 大うつ病性障害、反復性、中等症
  • 第2軸 301.83 境界性人格障害
  • 第3軸 顎関節症
  • 第4軸 家庭内不和
  • 第5軸 GSF=45（100点満点による機能評価）
  • ▲top

●統合失調症(精神分裂病)と頭痛

  • これまで統合失調症(精神分裂病)は頭痛の頻度が少ないといわれてきた。
  • そこでこのアンケート調査が行われたが対照と差がなかった。
  • 統合失調症(精神分裂病)は頭痛について不満を言うことを控える傾向があるのだろう。
  • Kuritzky A, Mazeh D, Levi A. Headache in schizophrenic patients: a controlled study. Cephalalgia 1999;19:725-7.
  • ▲top

●錯乱をきたす頭痛

  • 錯乱を来す一次性頭痛として片頭痛、とくに脳底動脈型片頭痛が挙げられる。
  • 脳底動脈型片頭痛では焦燥を伴う錯乱状態を特徴とする。
  • 小児・思春期には強い片頭痛発作に伴って譫妄状態となる例がある（急性錯乱性片頭痛）。
  • 良性後頭葉てんかんや良性ローランドてんかんのように片頭痛を伴うてんかん症候群が知られている。
  • ⇒てんかん性頭痛
  • 続発性頭痛は当然散乱を呈することがある。
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●患者の痛み顕示行動

痛みは本来生体の防衛機構のひとつである。痛み顕示行動も心理的防衛機構のひとつである。
臨床場面の痛み顕示行動の意味合いを列挙すると(出典 福井次矢、高木誠編集、痛み治療マニュアル、三輪書店、1993)

  • １．痛いので素直に痛みを訴える。
  • ２．注意を引きたいので･･･
  • ３．優しくしてほしいので・・・
  • ４．困らせるために・・・
  • ５．反抗のために・・・
  • ６．何かをしたくないために・・・
  • ７．得になる目的を達成するために・・・
  • ８．仕返しのために・・・
  • ９．幻覚・妄想として・・・
  • １０．そのほか
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●こころの作った痛み

  • 「リヤ王」は、シェークスピアの三大悲劇のひとつ。親身を装うた姉二人にあとでひどい目にあうという寓話的悲劇である。
  • この悲劇の脇筋は、主筋によく似た情況を、より一段となまなましく、しかも日常に近いレベルで提示している。
  • そこに出てくるセリフの中には、われわれの感覚に直接訴えるものがあって、
    見ている観客が思わず自分自身の体に痛みを覚える    。
  • 一眼をえぐり抜いたところで、さらに残る他眼をえぐり抜く瞬間、
    「この腐ったゼリーめ！」と
    コーンウォール公がその指先に触れる感じをなまなましく叫ぶと、
    爪を突き立てられたクロースター伯がその眼に覚える激痛を
    観客も共感して、戦慄する。
  • 出典：痛みの世界史・芸術のなかの「痛み」(横田敏勝・滋賀医大)
    http://www.shiga-med.ac.jp/physiol1/yokota.html
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●森田療法

  • 神経症に対する精神療法の一つ
  • 森田正馬（1874～1938）が創始した
  • この「国産」の精神療法は今日、国際的にも注目を集めている。
  • 神経症の患者さんは、自分の症状にとらわれ、がんじがらめになっている。「症状」から逃れようと必死にもがいている。
  • ふつうの精神療法は症状を「気にしない」よう指導する。
  • 森田療法では、その症状を肯定（森田はこれを「あるがまま」と表現）し、共存するように指導する。
  • つまり症状を見つめて、気にし尽くすところから活路が生まれるという考えである。
  • 溺れるものはじたばたするから、かえって溺れるのである。
    森田療法は「身を捨てこそ、浮かぶ瀬もあり」の考えである。
  • つまり患者に「コペルニクス的転回」を求めることになる。
    転回のできた患者だけが症状の呪縛から解放される。
  • ⇒心のラジオ体操と自律訓練法
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●頭痛にともなう不眠症にはトラゾドンがよい

  • 不眠症は外来患者の20％
  • 米国では依存症の懸念からベンゾジアゼピンが減る傾向
  • 米国NDTIによる不眠症薬物療法の動向によると
    • 抗うつ薬は10年間で146％増加
    • 睡眠薬は53.7％減少
    • 睡眠薬の代わりに抗うつ薬を使うという大きな変化あり
    • トラゾドンが第１位
    • 以下トリプタノール、ワイパックス、ダルメート、ランドセン、ソラナックス、ハルシオンなど
  • トラゾドンの特徴
    • ベンゾジアゼピンはstageⅡの浅い睡眠を増やす
    • トラゾドンはstageⅢ～Ⅳの深い睡眠を増やす
    • 離脱しやすい
    • 頭痛、うつ状態、痴呆性疾患に伴う頭痛によい
    • 睡眠作用は５-HT2受容体遮断作用による
  • 不眠に使う場合はトラゾドン50mg
  • トラゾドンについて
    • 商品名デジレル Desyrel(P&U)、レスリン Reslin(オルガノン)
    • トリアゾロピリジン系抗うつ薬
    • セロトニン選択的に作用
    • 抗コリン作用はほとんどみられず
    • 【特徴】抗不安・鎮痛作用が強い
    • 【動態】　Tmax：3～4時間　T1/2：6～7時間(50mg及び100mg、単回経口)
    • 錠：25・50mg
    • 抗うつ薬としては1日75～100mgを初期用量とし1日200mgまで増量　1～数回に分服
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●ナルコレプシー

  • 反復発作性群発頭痛患者が、後でナルコレプシーを発病した。
  • 群発頭痛のパターンに対するナルコレプシーの影響の欠如は、
    反復発作性群発頭痛で疼痛の引き金としてのレム睡眠の役割に疑問を投げかける。
  • Botebol AR et al. A, Episodic cluster headache and narcolepsy: a case report., Cephalalgia 11: 3, 113-5, 1991.
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  • 片頭痛とナルコレプシーは関係ない。緊張型頭痛とは関係する。Cephalalgia 2003;23(8):786 Migraine and idiopathic narcolepsy - a case-control study
    The DMKG Study Group
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●タイプA行動パターン、タイプA、旧:A型性格、Type A behavior pattern

  • 1950年代、米国の循環器科医のフリードマンとローゼンマンが提唱
  • 虚血性心疾患の患者の特徴とされた
  • タイプAはをもつものは虚血性心疾患約2.2倍多い
  • タイプAの特徴（簡便表記）
    1. 目標達成欲が強い
    2.  競争心が強い
    3. 目立ちたがり、出世欲が強い
    4. 多くの仕事を抱え込み、いつも締め切りに追われている
    5. せっかち（例：早口、早食い、早足）
    6. 精神的・肉体的に著しく過敏
  • あくせくせずリラックスしているものをtype B behavior pattern
  • その後の研究で虚血性心疾患との関係はやや疑問視
  • 以下の行動を認めたときにタイプAを疑う
    1. 予約時間より随分早く来院する
    2. 少し待たされるとすぐイライラする
    3. 名前を呼ぶと、時に走ってくる
    4. 大声で早口、身振り手振りが多い
    5. 話の腰を折り自分のペースで話す
    6. 攻撃的、話が終わる前に診察室を出ようとする
  • 日本人タイプAは米国人に比べ、攻撃性よりも仕事中心主義の傾向が目立つ
  • タイプAは、虚血性心疾患以外にも多くのストレス関連疾患の危険因子になっている
    • タイプA（一体力低下）→心身の疲労・ストレスの蓄積→うつ→自殺
  • モーレツ社員や仕事中毒はタイプAが酷似している
  • タイプAは現代文明への「過剰適応」
  • 医師にはタイプAが多い。とくに外科系医師
  • 日医雑誌 2002;127:1536-7
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●心療内科における頭痛患者の人格障害と社会的要因に関する検討

  • 出典　端詰勝敬ほか(東邦大学・心身医学講座)、日本頭痛学会会誌 2002;29(1):34-36
  • 頭痛をもつ患者の心療内科的診断
    • 心理的諸因子 124(39.2)
    • 感情障害 47(14.9)
    • 不安障害 30( 9.5)
    • 身体表現性障害 70(22.2)
    • 摂食障害 1( 0.3)
    • 解離性障害 3( 0.9)
    • 適応障害 24( 7.6)
    • 睡眠障害 11( 3.9)
    • 精神病圏 2( 0.6)
    • 不明 4( 1.3)
    • 合計 316(100)
  • 人格障害　　　14.7%
    • 強迫性 6(15.4)
    • 境界性 4(10.3)
    • 自己愛性 3( 7.7)
    • 反社会性 1( 2.6)
    • 回避性 2( 5.1)
    • 演技性 1( 2.6)
    • 依存性 3( 7.7)
    • 分裂病型 1( 2.6)
    • 特定不能 18(46.2)
    • 合計 39(100)
  • Hegarty AM: Headache 1933;33:271,1993
    • 112名境界性人格障害　60.4%に強度の頭痛あり
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●社会不安障害　ＳＡＤ

  • 「社会不安障害」（ＳＡＤ）は、人前で発言したり、人と食事したりする時に極度に緊張し、日常生活に支障をきたす病気。
  • ＳＡＤ患者は、笑われてはいけない、失敗してはいけないと過度な不安や恐怖を感じ、大量の発汗や動悸（どうき）、頭痛、胸の痛みが起こる。
  • ＳＡＤの症状は、人前で話すのを怖がるスピーチ恐怖が6割、人の視線が気になる視線恐怖が3割。
  • 発症の原因は、神経伝達物質「セロトニン」が変調し、不安を誘発するため。
  • 日本では2005年抗うつ薬のフルボキサミンが、ＳＡＤの治療薬として使えるようになった。
  • 「社会不安障害総合情報サイト」⇒（http://www.sad-net.jp/）
  •  （出典: 東京新聞2006年3月6日）
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●メモ

  • 小児の頭痛　悩みの表現法が未発達、そのために頭痛を訴える。
  • ストレス・コーピング　身体化(例:頭痛)、心理化(例:うつ)、行動(例:飲酒)
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  • 北見公一 著「ようこそ頭痛外来へ」 青海社 2005/10出版 より
  • p.54-55.
  • 心身医学的にみると、緊張型頭痛の患者さんは、若いうちは過剰適応的な人が多く、年とともに神経症的、抑うつ的な人が増えてきます。
  • 〈過剰適応〉とは、自分の樗を表に出すことなく、会社の仕事や頼まれごとをどんどん引き受けてしまうため、
    ストレスがたまっているはずなのに、自分はストレスを感じていないと思う状態のことです。
    他人からみると、何でも引き受けてくれる便利な人、という感じです。
    年をとって次第に予備能力がなくなると、自律神経失調状態や、抑うつ気分がはっきりしてきます。
  • 心身症の背景の一つに〈アレキシシミア(失感情症)〉という、脳内での情動と理性の解離した状態、つまり感情を言葉にして表現できない状態が想定されています。
    この心理背景が自律神経失調状態を次第に強め、過剰適応を破たんさせる原因と考えられます
  • 心身症が背景にある緊張型頭痛を〈緊張型頭痛(心身症)〉といいます。
  • 失感情症(医学書院 医学大辞典 CD-ROM (C) 2003 IGAKU-SHOIN Tokyoより)
    • [英] alexithymia
    • [同義語] アレキシサイミア，失感情言語化症，感情言語化障害
    • シフニオス（Sifneos PE）が提唱した心身症患者の特徴的な性格の1つ。
    • 自分の内的な感情に気づくことと，その表現が制約された状態をいう。
    • 具体的には，空想性想像力に乏しく感情表現が下手で，面接では事実関係のみ描写し交流がとりにくい。
    • 精神生理学的には，情動の中枢である辺縁系と認知表現の中枢である大脳皮質との機能的な乖離と解釈されている。
    • 器質的疾患で危機的状況（透析，癌，ICUなど）の患者では，心理的防衛反応として失感情症がみられる（二次的失感情症）。

文献

  • Naomi Breslau: Psychiatric comorbidity in migraine. Cephalalgia 18 supplement22 August:56-61
  • ★1998Saper JR. Borderline Personality, Opioids, and Naltroxone. Headache 2000;40:765-765
    境界型人格障害の頻度は、一般人で1%～2%、精神科入院患者の19%である。ある研究によると、境界型人格患者の60%が、激しい頭痛を持つ。Opioidsはこれらの患者にtoxicであるといえる。
  • 片頭痛の発症には体質的要因と環境要因が関与
    第28回日本頭痛学会　東邦大学心身医学講座の端詰勝敬氏ら
    片頭痛症状を呈する大学生のストレスコーピングなどの心理的側面およびQOLについて調査したところ、片頭痛の発症に体質的要因と環境要因が関与している。前兆を伴わない片頭痛で身体・精神症状を伴いやすい。対象は一般大学生301人。ストレスコーピング：前兆を伴わない片頭痛群で能動的な行動様式を示した。
  • Psychosomatic Symposim on Headache 2001 Proceedings (精神身体医学、心療内科からみた頭痛シンポジウム2001):ファルマシア(株)のMRに提供を依頼する。
  • ■心身症診断・治療ガイドライン ２００２
    作成　心身症の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究会；西間三馨
    協和企画（港区） 2002/05出版 B5 判] NDC分類:493.09 販売価:\3,333(税別)
  • ■新潮新書「ドクター・ショッピング―なぜ次々と医者を変えるのか」ISBN:4106101343　新潮社 (2005-09-20出版)　小野　繁【著】
    「頭が重い」「胃が痛む」「激しい動悸がする」など、はっきりした身体症状があるのに、病院で診察を受けると、検査の結果は「異常なし」。
    そんなはずはない、と患者は、別の医師、別の病院へと足を向ける。幾つもの診療科や病院を次々と渡り歩く行為、ドクター・ショッピングの始まりである。
    医療の高度化、細分化がもたらしたこの悪循環を断ち切るのは心身医学的医療、全人的医療をおいて他にはない、と本書は力説する。
  • Joel R. Saper, Alvin E. Lake. Borderline Personality Disorder and the Chronic Headache Patient: Review and Management Recommendations. Headache 2002;42(7):663
    ⇒BPDは一般の集団の2%に。重症頭痛、そして、片頭痛は、BPD患者において一般の集団より一般的。
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