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PART2　 慢性頭痛の診療ガイドラインより

• 片頭痛について、慢性頭痛の診療ガイドラインの内容をかいつまんで紹介します。
• このガイドラインは「日本頭痛学会【編】、慢性頭痛の診療ガイドライン、医学書院、 (2006-02-15出版)」として市販されています。
• ここに示す解説は、原文のアウトラインを紹介するものです。原文はオリジナルを参照してください。
• 原文は日本頭痛学会のHPで閲覧可能です ので詳しくはそちらを参照してください。

総論

• �T−２３ 片頭痛による経済的損失はどのように評価するか
• �[−１ 片頭痛は遺伝するか、また片頭痛に関与している遺伝子にはどのようなものがあるか
• �[−４ 単一遺伝子異常による家族性（遺伝性）の片頭痛は存在するか
• �[−５ 単一遺伝子異常による頭痛の患者の頻度はどれくらいか、またその場合遺伝子診断はできるか

診断・疫学・病態・誘発因子・疾患予後

• �U−１−１ 片頭痛はどのように分類するのか
• �U−１−２ 片頭痛はどのように診断するか
• �U−１−３ 本邦における片頭痛の有病率はどの程度か
• �U−１−４−１ 片頭痛の病態はどのように理解されているのか
• �U−１−４−２ 片頭痛にセロトニンの異常はどう関与するのか
• �U−１−４−３ 片頭痛 発作時 の脳血流は どう変化するか
• �U−１−５ 片頭痛の誘発因子としてどんなものがあるか
• �U−１−６−１ 本邦の片頭痛患者は今後増加するか．疾患予後はどうか
• �U−１−６−２ 患者の健康寿命の阻害、QOL の阻害はどの程度か
• �U−１−７ 片頭痛の comorbid disorders （共存症）にはどんなものがあるか

�U-２．急性期治療

• �U−２−１ 片頭痛治療にはどのようなものがあるか
• �U−２−２ 片頭痛の急性期治療薬にはどのような種類があり、どのように使い分けるか
• �U−２−３ 片頭痛発作の 急性期治療にトリプタンは有効か
• �U−２−４ 複数のトリプタン をどう使い分けるか
• �U−２−５ 脳底型片頭痛 および片麻痺性片頭痛 におけるトリプタン使用の是非
• �U−２−６ エルゴタミン製剤はどう使うか
• �U−２−７ アスピリンは片頭痛治療に有効か
• �U−２−８ アセトアミノフェンは片頭痛治療に有効か
• �U−２−９ NSAIDs は片頭痛治療に有効か
• �U−２−１０ カフェイン（単独、併用）は片頭痛治療に有効か
• �U−２−１１ 急性期治療において制吐薬の使用は有用か(略)
• �U−２−１３ 片頭痛発作重積の急性期治療はどのように行なうか
• �U−２−１４ 妊娠中、授乳中の片頭痛患者の治療はどうするか
• �U−２−１５ 月経時片頭痛の診断と治療

�U−３ 予防療法

• �U−３−１ どのような患者に予防療法が必要か
• �U−３−２ 予防療法にはどのような薬剤があるか
• �U−３−３ 複数の予防療法をどのように使いわけるか
• �U−３−４ 予防療法はいつまで続ける必要があるのか
• �U−３−５ β 遮断薬（プロプラノロール）は片頭痛の予防に有効か
• �U−３−６ Ca 拮抗薬（塩酸ロメリジン）は片頭痛の予防に有効
• �U−３−７ アンギオテンシン変換酵素（ ACE ）阻害薬
• �U−３−８ 抗てんかん薬（バルプロ酸）は片頭痛の予防に有効か
• �U−３−９ 抗うつ薬（アミトリプチリン）は片頭痛の予防に有効か
• �U−３−１０ その他の予防療法（ Mg, 　ビタミン B2、feverfew, NSAID ｓ）は片頭痛治療に有効か
• �U−３−１１ Botulinum toxin (BTX) は片頭痛の予防に有効か

このページの最後

● 総論

●�T−２３ 片頭痛による経済的損失はどのように評価するか

• 推奨 経口トリプタン系薬剤は経口エルゴタミン系薬剤に比べて、医療財政に対しては許容範囲内の増分費用で高い患者の QOL(生活の質) が改善される。
  社会全体に対しては経口トリプタン薬により便益が還元される。
• 推奨のグレード 　　 B
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● �[−１ 片頭痛は遺伝するか、また片頭痛に関与している遺伝子にはどのようなものがあるか

• 片頭痛は家系内発症例が多く、複数の遺伝子が関与して発症することが推測されている。
• しかし、まだ確実なものは見つかっていない。
• 家族性片麻痺性片頭痛については原因遺伝子が 2 つ（ CACNA1A, ATP1A2 ）が判明している。
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● �[−４ 単一遺伝子異常による家族性（遺伝性）の片頭痛は存在するか

• 片頭痛を生じる単一遺伝子性疾患としては、つぎの疾患が確認されている。
  • 家族性片麻痺性片頭痛 1 型、
  • 家族性片麻痺性片頭痛 2 型、
  • CADASIL、
  • MELAS、
  • Osler-Rendu-Weber 症候群
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● �[−５ 単一遺伝子異常による頭痛の患者の頻度はどれくらいか、またその場合遺伝子診断はできるか

• 現時点ではデータがなく、明確なことは言えない。
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● 診断・疫学・病態・誘発因子・疾患予後

● �U−１−１ 片頭痛はどのように分類するのか

• 推奨 片頭痛の分類は国際頭痛分類第 2 版 (ICHD- �U ) に準拠して行う。推奨のグレード 　　A
• ICHD-�Uについてはここをクリニック
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● �U−１−２ 片頭痛はどのように診断するか

• 推奨 片頭痛の診断は国際頭痛分類第 2 版 (ICHD- �U ) の診断基準に従って行うように勧められる。推奨のグレード A
• 片頭痛のICHD-�U分類についてはここをクリック
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● �U−１−３ 本邦における片頭痛の有病率はどの程度か

• 本邦の年間片頭痛有病率は、 8.4% で、前兆のない片頭痛 5.8%、前兆のある片頭痛 2.6% である。
• 片頭痛の有病率は 20 歳〜４０歳代の女性に多い。
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● �U−１−４−１ 片頭痛の病態はどのように理解されているのか

• 三叉神経を中心とした神経血管に関するものや、脳幹部の異常とするものに加え、これに神経ペプチドが重要な役割を果たしている。
• セロトニンやその受容体、特に脳血管に多く分布する 5-HT 1B/1D 受容体に関連している。
• 血管拡張性物質である calcitonin gene-related peptide(CGRP) が密接に関与している可能性が強い。
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● �U−１−４−２ 片頭痛にセロトニンの異常はどう関与するのか

• 片頭痛病態における血小板中のセロトニンの異常が明らかにされた。
• セロトニン受容体と片頭痛の病態との関連の報告が多くなされている。
• トリプタン系薬剤（５ -HT 1B/1D 受容体作動薬）の開発によりセロトニン受容体との関連が重要視されている。
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● �U−１−４−３ 片頭痛 発作時 の脳血流は どう変化するか

• 片頭痛発作時における脳血流変化は皮質拡延性抑制（ cortical spreading depression ）を中心に論じられている。
• 前兆のある片頭痛発作では後頭葉の脳血流低下は一応に認められるが、前兆のない片頭痛発作に関しては意見が分かれる。
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● �U−１−５ 片頭痛の誘発因子としてどんなものがあるか

• 片頭痛の誘発因子（疫学調査より）としては下記のものがある。
• 精神的因子：ストレス、精神的緊張、疲れ、睡眠
• 内因性因子：月経周期
• 環境因子：天候の変化、温度差、頻回の旅行
• 食事性因子：アルコールは多くの患者に共通する誘発因子の一つであるが、
  他の食品群は、個人によって反応が異なるため、特に摂取を制限するよう勧告する必要はない
• 背景・目的
  • 多くの食品が片頭痛の誘発因子として信じられており、その代表的なものは赤ワイン、チョコレート、チーズである。
  • これらの食品に共通し、片頭痛を誘発する物質としてチラミンを代表とするアミンの関与が考えられる。
    • アミンを含むピーナッツ、豚肉なども片頭痛の誘発因子と考えられてきた。
  • 飲酒により片頭痛が誘発されることはあるものの、チョコレートやチーズなどの食品群が発作の誘発因子となるか否かは疑問がの多い。
• 解説・エビデンス
  • アルコール以外のものは緊張型頭痛の誘発因子ともなる（グレード B ）。
  • 頭痛患者一般におけるチョコレートとプラセボとの二重盲検試験では、チョコレートとプラセボ間で頭痛の誘発率に差はなかった。
  • 人口甘味料のアスパルタームは一部の患者では頭痛の誘発因子となる。
  • Takeshima らの調査では、片頭痛持ちの人は頭痛持ちでない人に比べ、脂肪／油の多い食べ物、コーヒーやお茶の消費が多い。
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● �U−１−６−１ 本邦の片頭痛患者は今後増加するか．疾患予後はどうか

• 経過（予後）は良好なことが多い。ただし、経過中その発作型が変容することがある。
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● �U−１−６−２ 患者の健康寿命の阻害、QOL の阻害はどの程度か

• 片頭痛患者の QOL は健康対照と比較して、身体面、心理面、社会的機能などにおいて有意に阻害されている。
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● �U−１−７ 片頭痛の comorbid disorders （共存症）にはどんなものがあるか

• 片頭痛の共存症には高血圧、心疾患、脳血管障害、うつ病、躁病、パニック障害、不安障害、てんかん、喘息、アレルギー性疾患などがある。
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● �U-２．急性期治療

● �U−２−１ 片頭痛治療にはどのようなものがあるか

• 片頭痛治療
• １. 薬物療法
  • １）急性期治療：特異的治療（トリプタン、エルゴタミン）非特異的治療（鎮痛薬、制吐薬）
  • ２）予防療法：カルシウム拮抗薬、 β 遮断薬、抗うつ薬、抗てんかん薬、ボトックス、アンギオテンシン変換酵素阻害薬、アンギオテンシン �U受容体阻害薬、漢方薬など
• ２．非薬物療法：バイオフィードバック、鍼治療、頭痛体操、マッサージ、食事療法など ３. 誘発因子の検索と除去
• ４. 患者教育
  • 片頭痛に対する知識
  • 片頭痛と他の頭痛の鑑別
  • 治療薬の効果と副作用
  • 急性期治療薬の適正使用（使用のタイミング、使用量、使用頻度）
  • 予防療法の必要性、効果発現までにかかる時間
  • 発作中の注意（静かな暗い場所で休む、痛む箇所を冷やすなど）
  • 妊娠の有無の確認
  • 頭痛の記録（ダイアリー)
• 背景・目的
  • 適切な治療により発作頻度を減少させ、また発作そのものを頓挫・軽減させることにより、患者の機能を回復し、生活の質を高めることが可能である。
  • 正確な診断のもとに、患者個人のニーズに合わせた治療法を組み立てていく必要がある。
• 解説・エビデンス
  • 片頭痛治療の主体となるのは薬物療法である。
  • 薬物療法には急性期治療と予防療法がある。
  • 頭痛の頻度、重症度、支障度、随伴症状、病型、合併する疾患の有無、妊娠の有無、患者自身の希望、経済性など種々の因子を検討する。
  • おのおのの患者に適した薬剤を選択する。
  • 患者自身が誘発因子として認識し、避けうるものは除くことも片頭痛発作頻度の減少につながる。
  • 非薬物療法については今後の検討が必要である。
  • 患者教育は重要な項目である。
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● �U−２−２ 片頭痛の急性期治療薬にはどのような種類があり、どのように使い分けるか

• 片頭痛急性期治療薬
  • １）アセトアミノフェン
  • ２）非ステロイド系抗炎症薬 (NSAIDｓ)
  • ３）エルゴタミン製剤
  • ４）トリプタン系薬剤
  • ５）制吐薬
• 片頭痛の重症度に応じた層別治療が推奨される。
  • 軽度〜中等度の頭痛にはアスピリン、ナプロキセンなどの NSAIDsが推奨される。
  • 中等度〜重度の頭痛にはトリプタン系薬剤が推奨される。軽度〜中等度の頭痛でも過去に NSAIDs の効果がなかった場合にも推奨される。
  • いずれの場合も制吐薬の併用は有用である。
  • エルゴタミン / カフェイン製剤の適応
    • 発作回数が少なく発作早期使用で満足な効果が得られている患者
    • トリプタン系薬剤で頭痛の再燃が多い患者
• 解説・エビデンス
• 片頭痛発作重積や治療抵抗性片頭痛発作などの重症片頭痛に対して、下記の組み合わせ
  • 静脈を確保
  • 水分・電解質の補給
  • 制吐薬の非経口投与
  • 鎮静剤
  • スマトリプタン皮下注射
  • コルチコステロイド
• 急性期治療薬をどのように選択し、使い分けるかについては、“step-care” と ”stratified-care” がある。
  • ”Step-care” は最初はく安価な薬剤を投与し、効果がみられたかった場合にトリプタンを使う方法
  • “Stratified care” は片頭痛の重症度に応じて治療薬を選択する方法である。
  • ランダム化試験では stratified-care の有効性が示された。各ガイドラインはこれを勧めている。
• 急性期治療薬を処方する上で、患者にはいずれの薬剤も３ヵ月を超える定期的乱用により薬物乱用頭痛をきたす可能性がある。
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● �U−２−３ 片頭痛発作の 急性期治療にトリプタンは有効か

• 推奨 片頭痛発作期の特異的な治療薬として、トリプタンは有効である。推奨のグレード 　　 A
• 背景・目的
  • 片頭痛の急性期の特異的な治療薬として、選択的なセロトニン作動性薬剤であるトリプタン類の薬剤が開発されてきた。
• 解説・エビデンス
  • 現在、本邦で使用可能なトリプタン系薬剤としては、スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタン、リザトリプタンの 4 種がある（ 2004 年 11 月）。
  • 本邦でも、それぞれの薬剤に対する RCT があり、その有効性は明らかである。
  • スマトリプタン、エレトリプタン、リザトリプタンについては特にエビデンスとして質が高いと考えられる。
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● �U−２−４ 複数のトリプタン をどう使い分けるか

• 推奨 いずれのトリプタンも効果は明らかで有用性がある。
• しかしその特性についてはわずかながら差があり、患者により効果やpreference は異なる。
• 片頭痛の前兆期・予兆期にトリプタンを使用しても支障ないが、無効である可能性がある。
• 推奨のグレード B
• スマトリプタンの皮下注、ゾルミトリプタン経口錠（311C90）、エレトリプタン経口錠の使用は前兆期に効果がなかったという論文がある。
• 頭痛が軽度である時期にトリプタンを服用すべきとされる。
• 予兆との関連は不明であり、前兆・予兆期の服用では効果が乏しいと推測される。
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● �U−２−５ 脳底型片頭痛 および片麻痺性片頭痛 におけるトリプタン使用の是非

• 現段階では使用は禁忌とされている。
• これは薬理学的メカニズムとその実験結果から推測されたもので、実際使用して何らかの事故が起こったという報告はない。
• 脳底型片頭痛および片麻痺性片頭痛に効果を有した報告はあるが、より慎重に考慮すべきと考えられる。
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● �U−２−６ エルゴタミン製剤はどう使うか

• エルゴタミン／カフェイン配合薬は痛みが中等度〜重度となった頭痛には効果は少ないが、トリプタンで頻回に頭痛再然がみられる患者には使用価値がある。
• 早期服用での効果は NSAIDs と同等もしくは劣っている。
• 副作用として嘔吐があるため、使用は限られる。
• 妊娠中・授乳中の使用は禁忌である。
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● �U−２−７ アスピリンは片頭痛治療に有効か

• アスピリン 900〜1000mg （ + メトクロプラミド 10mg ）は軽度〜中等度の片頭痛発作の治療効果が高く、安価であり、第一選択薬のひとつとなる。
• 発作のできる限り早期に服用することが推奨される。
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● �U−２−８ アセトアミノフェンは片頭痛治療に有効か

• アセトアミノフェン単剤投与は安全性が高く安価であり、外来通院を必要としない軽度〜中等度の片頭痛発作には効果がみられることから、市販薬としては推奨される。
• 効果はNSAID より劣る。
• 市販薬のアセトアミノフェン・アスピリン・カフェイン配合薬は片頭痛に対する有効性が示されている。
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● �U−２−９ NSAIDs は片頭痛治療に有効か

• 非ステロイド系消炎鎮痛薬（ NSAIDs ）は片頭痛の痛み、随伴症状を有意に改善させる。
• 軽度〜中等度の頭痛の第一選択薬となる。
• 発作の出来る限り早期の投与が推奨される。
• エビデンスのあるＮＳＡＩＤｓはアルイブプロフェン、ナプロキセン (750mg) 、ジクロフェナク 、ケトプロフェン、トルフェナム酸などである。
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● �U−２−１０ カフェイン（単独、併用）は片頭痛治療に有効か

• カフェインは鎮痛薬の併用薬として有用性がある。
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● �U−２−１１ 急性期治療において制吐薬の使用は有用か

• 制吐薬は片頭痛の随伴症状である悪心・嘔吐に効果がある。
• 使用経路も経口・静注・筋注・坐薬など選択肢が多い。
• 副作用も少ないことから積極的な併用が勧められる。
• 特にトリプタン製剤、エルゴタミン製剤、NSAIDs などの併用薬として有用性がある。
• 制吐薬ではクロプロルペラジンとメトクロプロマイドが薦められるが、単独使用では有効性に限りがあるため、急性期治療薬に併用して使用する。
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● �U−２−１３ 片頭痛発作重積の急性期治療はどのように行なうか

• １．二次性頭痛の除外
• ２．補液（静脈ルート確保）：嘔吐による脱水の改善と、治療薬による低血圧などの副作用に備える
• ３．制吐薬の静注または筋注：プロクロルペラジン (5-10mg) またはメトクロプラミド (10mg)
• ４．スマトリプタン 3mg 皮下注： 24 時間以内の総投与量と頭痛再燃に注意する
• ５．ドロペリドール (2.5-2.75mg) 筋注または静注：錐体外路症状に注意
• ６．デキサメタゾン (4-10mg 静注 )
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● �U−２−１４ 妊娠中、授乳中の片頭痛患者の治療はどうするか

• 発作が重度で、治療が必要な場合には発作頓挫薬としてはアセトアミノフェンが勧められる。
• 妊娠初期におけるトリプタンの安全性は確立していないが、有害事象の増加は報告されていない。
• エルゴタミンは子宮収縮作用があり早産の危険性があるため、禁忌となっている。
• 妊娠中の予防薬は投与しないほうが望ましいが、必要な場合にはβ遮断薬があげられる。
• 授乳婦がトリプタンを使用した場合には、使用して 24時間経過した後に授乳させる。(スマトリプタンは12時間に改定された)。
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● �U−２−１５ 月経時片頭痛の診断と治療

• 月経周期に関連して起こる前兆のない片頭痛発作は、持続時間が長く、治療抵抗性のことが多い。
• 急性期治療法としては、NSAIDs の効果がない場合にはトリプタン系薬剤が推奨される。
• 予防薬は一般的な片頭痛予防療法に準ずるが、月経に関連してのみ起こる場合には短期間の投与が望ましい。 　
  • 月経１〜２週間前から月経終了までの短期間、トリプタン系薬剤、NSAIDs 8)9) を予防的に服用する方法の有効性が検討されている。
  • ホルモン療法としては、エストラジオール投与の効果を示す RCT がある。
• ICHD- �Uでは、付録にA1.1.1 前兆のない純粋月経時片頭痛、A1.1.2 前兆のない月経関連片頭痛、A1.1.3 前兆のない非月経時片頭痛が分類されている。
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● �U−３ 予防療法

• 急性期治療のみでは、不十分な場合に予防療法が選択される。
• 片頭痛予防療法の目的は
• 1) 発作頻度、重症度と頭痛持続時間の軽減
• 2) 急性期治療の反応の改善、
• 3）生活機能の向上と、生活への支障の軽減
• この目的を達成するために最適な予防薬を科学的なエビデンスと個々の患者の身体状況やニーズに応じて選択する必要がある。

● �U−３−１ どのような患者に予防療法が必要か

• 片頭痛発作が月に 2 回以上ある患者では予防療法を検討する。
• 予防療法が勧められるのは・・・
  • 片頭痛発作による日常生活の支障がある場合
  • 急性期治療薬が使用できない場合
  • 永続的な神経障害をきたすおそれのある特殊な片頭痛
• 急性期治療薬の乱用は薬剤乱用性頭痛を誘発するので、急性期治療薬の過剰な使用がある場合も予防療法が必要である。
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● �U−３−２ 予防療法にはどのような薬剤があるか

• 片頭痛の予防療法に使用される薬剤には表１のような薬剤がある。
• 、予防療法における有効性のエビデンスの強さと効果、有害事象のリスクなどから片頭痛予防薬は表２のようにグループ分けすることができる。
• 塩酸ロメリジン以外は片頭痛の予防薬として保険適用はない
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● �U−３−３ 複数の予防療法をどのように使いわけるか

• 予防療法の選択は、エビデンスがあり、有害事象が少ない薬剤を、低用量から開始する。
• 2 〜 3 ヵ月程度の期間をかけて効果を判定する。
• 効果が得られなければ他の薬剤に変更する。
• 片頭痛以外の併存する疾患や身体的状況も勘案して薬剤を選択する。
• 保険適用の有無も考慮して決める必要がある。
• 予防療法の評価には、頭痛日記（ダイアリ）の記載が有用である。
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● �U−３−４ 予防療法はいつまで続ける必要があるのか

• 予防療法の効果判定には少なくとも 2 ヵ月を要する。
•  3 〜 6 ヵ月は予防療法を継続し、片緩徐に漸減し、中止する。
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● �U−３−５ β 遮断薬（プロプラノロール）は片頭痛の予防に有効か

• β 遮断薬（プロプラノロール）は片頭痛発作予防効果があり、30 mg / 日程度から開始して、30 〜 60 mg/ 日の用量とする。
• β 遮断薬は高血圧や冠動脈疾患合併例に利点も有している。
• 推奨のグレード 　A
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● �U−３−６ Ca 拮抗薬（塩酸ロメリジン）は片頭痛の予防に有効か

• Ca 拮抗薬である塩酸ロメリジンを 月に 2 回以上の発作がある片頭痛患者に、10 �r / 日経口投与すると、
   8 週間後には 64 ％の患者で片頭痛発作の頻度、程度の軽減が期待できる。
• 安全な薬剤として、片頭痛予防薬の第一選択薬として勧められる。
• 推奨のグレード B
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● �U−３−７ アンギオテンシン変換酵素（ ACE ）阻害薬

• リシノプリル（ lisinopril ）とカンデサルタンは片頭痛の予防に有効である。
• 推奨のグレード B
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● �U−３−８ 抗てんかん薬（バルプロ酸）は片頭痛の予防に有効か

• 月に 2回以上の頭痛発作がある片頭痛患者にバルプロ酸1000mgを経口投与すると、
  8週後には片頭痛発作を平均4.4回/月から平均3.2回/月に減少させるる。
• 本邦では片頭痛予防にはバルプロ酸 500mg〜600mg/日の内服が勧められる。
• 推奨のグレード A
• バルプロ酸は脳内でグルタミン酸脱炭酸酵の活性化と GABAアミノ基転移酵素阻害によりGABAレベルを増加させ、神経細胞の興奮性を抑制する
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● �U−３−９ 抗うつ薬（アミトリプチリン）は片頭痛の予防に有効か

• アミトリプチリンは片頭痛の予防に有用である。
• 低用量（ 10〜20mg/日、就寝前）から開始し、効果を確認しながら漸増し10〜60mg/日の投与が推奨される。
• 推奨のグレード A
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● �U−３−１０ その他の予防療法（ Mg, 　ビタミン B2、feverfew, NSAID ｓ）は片頭痛治療に有効か

• Mg、ビタミン B2、feverfew はある程度の片頭痛予防効果期待することができる。
• これらの薬剤の副作用には重篤なものはみられず、また安価であることから、片頭痛予防薬として考慮してもよい。
• NSAIDs、ナプロキセンは、プラセボと比較して有意な片頭痛予防効果がある。
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● �U−３−１１ Botulinum toxin (BTX) は片頭痛の予防に有効か

• 片頭痛に対する BTX の効果は有効との報告が多いが、エビデンスは確立していない。
• 本邦では保険適用はない
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