||ホームページ|What's new|幼稚園|小学校|中学|高校|教養|病院|医学部|薬学部|

頭痛の診察手技

●頭痛の診察項目

  1. 理学的検査････････ 血圧、脈拍、表情（うつ表情）、態度etc。
    二次性頭痛が発見される。

  2. 神経学的検査･･････ バレ徴候、瞳孔・眼球運動異常、項部硬直。
    頭蓋内器質的疾患による頭痛の発見

  3. 眼底検査・眼底写真

  4. 頭部の視・触診････ 拍動、血管の怒張、ヘルペスの有無、頭髪の擦過etc
    神経痛、ヘルペス、側頭動脈炎、血管性頭痛の検査
  5. 頭部の叩打・振盪試験　　頭蓋内器質的疾患による頭痛の発見
  6. 血管圧迫試験 ････ 浅側頭動脈、後頭動脈、上眼窩動脈　　
    血管性頭痛、側頭動脈炎の検査
  7. 神経圧迫試験 ････ SON, ATN, GON, LON, PAN etc　神経痛、頸性頭痛の検査
  8. 筋肉の圧痛・硬結、 索状硬結taut band ････ 前頭筋、側頭筋、後頭筋、後頸筋、僧帽筋
    緊張型頭痛の検査
  9. 緊張徴候の検査････緊張型頭痛の検査

●略語

  • JH: jolting headache
  • VCT: vascular compression test
  • NCT: nerve compression test
  • SOA: Supra-orbital artery
  • SON: Supra-orbital nerve
  • STA: superficial temporal artery
  • ATN: Auriculotemporal nerve
  • OA: occipital artery
  • GON: great occipital nerve
  • LON: lesser occipital nerve
  • GAN: great auricular nerve
  • ▲top

●一般理学的診察・神経学的検査

  • 血圧、脈拍、体温：最低チェックする。
  • 局所神経症状：麻痺、失語、眼球運動障害、瞳孔異常、バレ徴候、反射などをチェックする。
  • 眼底検査：脳腫瘍はうっ血乳頭を伴うことがある。
  • 髄膜刺激症状の有無：くも膜下出血、髄膜炎は項部硬直の検査が重要
  • ▲top

●視診・触診

  • 患者の様子を観察する
  • 緊張型頭痛の患者は、見るからに神経質そうである。
  • 歯を食いしばる(奥歯が摩耗した患者もいる)。
  • 手を握り締めている。
  • 下図のように眉根をよせている(原図はﾋﾄの煩悩にあきれ悩まれている仏像のお顔)。

 

  • 頭皮の状態を観察する。
  • 後頭神経領域にもヘルペスが発見されることがある（下図）。
 
  • 血管性頭痛は血管の怒張がみられる。
  • 側頭動脈炎では血管の硬結を触れる。
  • 頭髪をなでて､三叉神経、頸神経の感覚異常をチェックする（頭部擦過試験
  • ▲top

●頭部の叩打・振盪試験

  • この試験は頭蓋内器質的疾患のスクリ―ニング検査として有用である。
  • 検者の手掌で患者の頭を叩いたり（頭部叩打試験）、
    毎秒３〜５回前後で頭を振る（頭部振盪試験）。
  • 患者自身に頭を振らせてもよい｡
  • くも膜下出血の疑いのあるときは禁忌
  • 意味づけ：頭蓋内器質的疾患により頭蓋内の痛覚閾値が低下していると陽性に出る
  • 例：脳腫瘍、頭蓋内血腫、髄膜炎
    血管性頭痛でも頭蓋内の血管が関与するときには陽性にでる。
  • 慢性硬膜下血腫は６０％程度である
  • 脳腫瘍（⇒東大脳神経外科藤巻先生のホームページ）は60〜80%に振盪性頭痛が証明される。
  • 叩打痛 前額部、上顎部 急性副鼻腔炎叩打痛

●震盪性頭痛検査

  • JHT=Jolting Headache Test
  • 例えば＜慢性硬膜下血腫があるとすると、
    震盪により橋静脈（Ｔ1 ）、内頸動脈（Ｔ2 ）、シルビウス裂静脈（Ｔ3 ）等に痛覚刺激が与えられ、
    図中の範囲に痛覚が起こるはずである。
    事実図左に示す範囲に頭痛が起こり、原理と実際がほぼ一致している。
  • 頭部振盪試験の原理
    • 脳はちようど豆腐の堅さに相当する。
    • これを保存するには水に浮かかせておくのが一番よい。
    • 実際われわれの脳も髄液に浮かんでいる。
    • ただ浮かんでいるだけでは、不都合なので、紐状の組織で頭蓋につなぎとめられている。
    • それらは１２対の脳神経、４本の動脈、数１０本の架橋静脈である。
    • これらの組織は痛みに敏感である。
    • これらの組織が脳腫瘍や血腫によりひっぱられると頭痛が起こる（牽引性頭痛の語源）。
    • そのような状態のところへ頭を振ったりショックを与えれば、
      頭痛が誘発・増強されてくるという理屈である。
    • 咳をしたり、気張ったりするときにも組織に負担がかかり頭痛が誘発されてくる。
    • 現実には振盪性頭痛の陽性率は、
      • 慢性硬膜下血腫で７１％、
      • 視交叉部腫瘍で８５％、
      • その他のテント上腫瘍の６１％程度である
    • 振盪性頭痛がないからといって正常とはいいきれない。

      出典　間中信也：Jolting Headache（振盪性頭痛）。脳と神経　25:141-145, 1973　

  • ▲top

●血管圧迫試験

  • ＶＣＴ＝Vascular Compression Test
  • 血管性頭痛の検査である。
  • 側頭動脈、後頭動脈、眼動脈分枝、頸動脈を圧迫する
  • 頭痛が軽快するときはその血管の関与する血管性頭痛と診断する
  • 圧迫を解除すると数秒でじわ―と痛みが再開する
  • 側頭動脈炎の場合は血管が索状に触れ圧痛がある
  • ▲top

●神経圧迫試験

  • ＮＣＴ＝Nerve Compression Test
  • 神経痛の検査である。
  • 大後頭神経、小後頭神経、後耳介神経、前頭神経を圧迫する
  • ▲top

●筋肉圧迫試験

●緊張徴候の検査

  • 緊張型頭痛の患者は筋肉が緊張しやすく、リラックスする能力に欠ける。
    • 額のしわ(kniting blows)
    • まばたき(blinking)
    • 手の動き(restless hand)
    • いかり肩(square shoulder)
  • 緊張型頭痛患者の頸部の可動範囲(ＲＯＭ)は制限されている(下図は正常範囲である)。
 
  • これをチェックするのが「緊張徴候の検査」である。
  • ア―ムチェア徴候armchair sign安楽椅子徴候（Lance 1973）とは、
    患者にア―ム チェア―でくつろぐ姿勢をとらせ、力を全く除くように命ずる。
    その後検者は支えを取り除く。
    緊張体質のものはリラックスする能力に欠けるため、腕がパタンと落ちず、「見えないア―ムチェア」に腕を乗せたままでいる
 
  • ア―ムチェア徴候と同じ意義を持つ検査として
    • 「見えない枕」invisible pillow　（Lance 1973）
      • 患者を仰臥位とし、頭を持ち上げ、力を抜くように命じておいて､手の支えを外す。
        患者の頭は「見えない枕」があるかのように、空中にとどまる。
    • 「下顎開閉」up-and-down of jaw　（Lance 1973）
      • 「下顎開閉」
        軽く開口させ、リラックスさせる。
        検者があごを小幅に上下動させる。
        緊張型頭痛患者は抵抗があってうまく動かせない。
    • 「項部硬直」nuchal stiffness
      • 緊張型頭痛あるいは頸性頭痛の患者は披動抵抗があって頸部がスム―スに動かない。

●アームチェア徴候

  • 検査の目的
    • 1.筋の随意的な脱力の可否を評価すること．
    • 2.自覚されていない筋の持続的過緊張状態に気づかせること．
  • 検査の方法
    • 1.座位をとらせた被験者に，上肢を伸展させ手背を上に向けて前方に水平位まで挙上させる。
    • 2.持ち上げられた上肢前腕部の肘関節に近い部分を験者の前腕で支える。
    • 3.被験者に閉眼させる．
    • 4.被験者に「腕の力を完全に抜いて，私の腕の上にのせるようにして下さい」と指示する．
    • 5.「力が完全に抜けましたか」と質問し，被験者が「はい」と答えるのを確認する．
    • 6.験者の前腕による支持を黙って静かに取り去る．
  • 結果の判定
    • 験者の上肢による支持が取り去られると，筋の随意的な脱力ができている被験者の上肢は落下するが，
      脱力が不十分な被験者の上肢は水平位に保持され落下しない。
      上肢の自然落下が認められない場合をアームチェア・サイン陽性と判定する。
  • 検査のポイント
    • 1.挙上させる上肢は片側でも両側でもよいが，
      両側のほうが被験者の“脱力感”が生じやすい。
    • 2.力が完全に抜けたことを，被験者に“ことば“で確認することが重要である．
      脱力ができているかどうかは，支持している験者の腕にかかってくる重みで判断できるので，
      脱力が不十分な場合には，「もう少し力を抜いてみましょう」と指示し，
      可能な限り力を抜かせるようにする．
    • 3.アームチェア・サイン陽性の場合には，そのままもう一度検査を行う。
      閉眼させることもあって，最初は検査に対する緊張のために陽性となる例がみられるからである。
    • 4.アームチェア・サイン陽性の被験者に対しては，同伴者などに同じ検査を実施し陰性であることを示して，
      自分の「上肢が落下しないのは何故かということを考えさせる。
    • 5.アームチェア・サインの検査は，患者の訴えを十分に聴き，患者を受容する態度で行うことが原則である．
  • 検査の意義
    • 筋緊張型頭痛は，わが国では慢性頭痛のなかでも最も頻度の高い疾患であり，
      神経系の代表的な心身症のひとつでもある．
      筋緊張型頭痛の診断を的確に行うためには，
      患者が「筋の随意的な脱力ができない」ことの確認が不可欠であるが，
      アームチェア・サインはこの確認に役立つ。
      また，筋緊張型頭痛の治療の第一歩は，患者に自分自身の“筋の持続的過緊張状態”を気づかせることであり，
      この面でもアームチェア・サインは有用である．
  • 名称の由来
    • 筆者ら（名古屋大学第1内科・神経内科）の心身症グループでは，この検査を「上肢落下試験」と呼んでいたが，
      オーストラリアの神経内科学者Ｊ．W．Lanceが，同一内容の検査を“armchair ｓｉｇn”と名づけたのを知り，
      筆者らもこの名称を使うようになった。
    • Lanceの方法は，
      「験者が両手で被験者の一側上肢を前方に水平位まで持ち上げ，
      手関節部と肘関節に近い上腕部を左右の手で支持しておき，
      被験者に自分の上肢が肘掛け椅子の腕にのっていると思って力を抜きなさい｜
      と指示するものである．
  • 河野慶三：心療内科．中川哲也，末松弘行編・金原出版、東京，1992；170−171．
  • ストレスと健康、日医雑誌１２１：1801-1809､1999より引用
  • ▲top

文献

top.gif (1182 バイト)トップへ

医学部

ホームページ