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混合型頭痛 |
改定 |
06/11/03 |
1962年のAd Hoc
Committeeの分類では
片頭痛と緊張型頭痛の混合した
「混合性頭痛(Combined headache)」
というタイプの頭痛が認知されていました。
1988年の国際分類では、
このあいまいなタイプの頭痛は廃され
「片頭痛または緊張型頭痛のどちらかに分類すべし」というポリシーです。
二つがある場合は、頭痛診断としては、両者を併記することになっています。
しかし臨床の現場では、この両者が混在一体しているケースも少なくありません。
私は混合型頭痛のあだ名として「二階建て頭痛」double-decker headacheを提案しています。
このページでは、二階建て頭痛について扱います。
- 片頭痛と緊張型頭痛は同根
- 血管性頭痛のスペクトラム
- 混合型頭痛の発生機序
- 治療については⇒医学部
- 追記
- 混合型頭痛に否定的見解
- いわゆる混合型頭痛のいろいろ(2006/08/15)
- 文献
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●片頭痛と緊張型頭痛は同根
- 両者は慢性一次性頭痛の双璧であり、別々の頭痛と考えられている。
- 実地臨床では、緊張型頭痛患者に片頭痛様の頭痛がみられることがしばしばある。
- 逆に、片頭痛患者で緊張型頭痛タイプの頭痛がみられることもある。
- このような頭痛は、国際分類によれば、片頭痛と緊張型頭痛の両方の診断名がつく。
- いっぽう緊張型頭痛と片頭痛は本来同根の頭痛で、
症状の強さや出方が異なるだけであるという考え方もある(文献１、２）。 - この２つの頭痛は、同一の患者に様々な比率で混在するという考えもある（図）。
- 群発頭痛と片頭痛も病態生理学的に共通点が多く、
寛解期のない慢性の群発頭痛を「慢性片頭痛性神経痛」と呼ぶ研究者もいる（文献３）。 - Saper
によるとすべての慢性頭痛は症状の連続性があり、
これは遺伝的傾向を持ち、
症状の表現の差にすぎないという。(Headache 1983:23:143 ）。
彼によると血管は神経の「犠牲者」である。 - Featherstone(1985)は「片頭痛と緊張型頭痛は連続したものである」とした(Headach25:194,1985)
- その根拠は：
- 両者を併せ持つ患者は多い
- 片頭痛は筋収縮を有する
- ＥＳ２(exteroceptive suppression:三叉神経刺激時の咀嚼筋の収縮抑制)は両者とも低下(緊張しやすい)
- 脳波異常(陽性棘波、突発波)を伴いやすい
- 両者とも血小板セロトニン異常がある。
- 両者とも血小板機能亢進がある。
- 両者とも血清中マグネシウムか低下している。
- 両者とも自律神経機能の異常がある。
- 性格検査：類似している。
- 両者に有効な薬剤多い(トリプタノールなど)
- Diamond によると緊張型頭痛患者は多少とも片頭痛を伴うものが多い。
- Raskinは緊張型頭痛〜普通片頭痛〜前兆片頭痛は一連の症状であるので
「血管性頭痛」という用語は廃すべきであると主張している。 - これらの説の正否は別として、両者の要素をもつ患者は多い。
両面から治療を構成するとよい。 - Ａｎｔｈｏｎｙ（１９８９）によると、緊張型頭痛患者の血小板セロトニン濃度は低値である（片頭痛と同じ）
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●多変量解析によると片頭痛と緊張型頭痛はオーバーラップしている。
- 患者は両方の成分をさまざまな割合で持ち合わせている（文献２）。
- Increasing evidence of the similarity between muscle contraction headache (MCH) and migraine has been reported. However, there seem to be some problems and confusion about the notion that MCH and migraine are similar. For clarification of the relationship of MCH to migraine, we carried out a series of multivariate analysis studies. One hundred and eighty headache patients (including 60 MCH patients, 60 combined headache patients and 60 migraine patients) were investigated. Clinical data of these 180 patients were analyzed using Hayashi's Quantification analysis and cluster analysis. It was possible to determine an MCH factor and a migraine factor from headache symptoms and characteristics. A diffuse and sequential distribution of patients was observed in the histogram of quantified symptoms with the purpose of discriminating headache categories. Thus, most headache patients might have both the MCH factor and the migraine factor in various proportions. We propose a slight modification of the headache severity model and add some development of the concept that MCH and migraine are a continuum. We submit a new headache model.
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●アンケート調査では両者の差はわずか２％
- 患者と医師が協力的してアンケートを埋めると、「片頭痛」と「緊張型頭痛」の区別はわずか（約2%）しか引き出せない。（文献４）
- 尾側三叉神経核、またはほかの脳幹の構造の機能異常が
最終的に緊張頭痛（と片頭痛）に関係する。 - 三叉神経核が片頭痛と緊張型頭痛の原因になることについては⇒片頭痛には二種類ある。
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●血管性頭痛のスペクトラム
スピーリングス著「片頭痛の治療」より
- jabs and jolt：数秒間続く鋭い頭痛
jabs and jolts症候群
片頭痛や群発頭痛とも関連
インドメタシンに有効 - 発作性片側頭痛
10〜30分ほど続く片側性頭痛
1日当たり5〜15回出現
インドメタシンに有効 - 群発頭痛
片側性の頭痛
30分から2時間持続
1日当たり1〜2回 - 片頭痛
- 緊張型血管性頭痛
緊張型頭痛は完全に血管性頭痛ではない
●スピーリングスの考え
- 片頭痛−緊張型血管性頭痛−緊張型頭痛（発作性と慢性）は相互に関連する。
- 発作性緊張型頭痛は頭痛が１週間に２〜３回、間欠的に起こり、
- 慢性緊張型頭痛は毎日あるいはほぼ毎日現れる。
- 片頭痛の患者では頭痛の間欠時には症状がほとんどない
- 緊張型血管性頭痛の患者ではほぼいつも頭痛がある。
- Spierings ELH. Episodic and chronic jabs and jolts syndrome. Headache Q 1990; 1:299-302.
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●混合型頭痛の発生機序
- 尾側三叉神経核、またはほかの脳幹の構造の機能異常が
最終的に緊張頭痛（と片頭痛）に関係するという説は混合型頭痛の説明に説得性がある。
三叉神経核が両者の接点となる。⇒片頭痛には二種類ある。 - 緊張型頭痛から片頭痛が発生する過程を図説（たとえ話）⇒片頭痛縁起
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●追記
- Gladsteinはcomorbid headacheの名まえを使っている（citation：Advanced therapy of headache）
- tension-vascular headache spectrum （citation：Advanced therapy of headache pp7）
●混合型頭痛に否定的見解
- Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J, Interrelations between migraine and tension-type headache in the general population [see comments], Arch Neurol 49: 9, 914-8, Sep, 1992.
- 片頭痛と緊張型頭痛は関連するものではない。
- 国民健康調査により、740人の男女で年齢は25〜64歳が調査の対象となった。
- 頭痛は国際頭痛委員会のインタビューと神経学的検査で分類された。
- 調査結果
- 前年度、患者の10％は片頭痛に悩まされていた。
- 片頭痛の程度と発作の頻度には相関はなかった。
- 全体の74％の患者は、前年、緊張型頭痛に悩まされていた。
- 緊張型頭痛では発作の頻度と痛みの程度には相関が認められた。
- 著者らは、片頭痛における発作頻度と痛みの程度に相関がなかったことは片頭痛はきっかけがあって発生する絶対的なものであると解釈している。
- 一方、発作の頻度と強さに関連を認めた緊張型頭痛は次第に増強（精神的因子？）していくものであるとしている。
- 今回の結果は、片頭痛と緊張型頭痛との間に考えられる連続性を否定するものである。
- この結果、著者らは新しい頭痛の国際分類の中から、
連合性あるいは混合型頭痛の用語を除くことに賛成し、
ついでに片頭痛患者の悩まされる非片頭痛性頭痛は、
恐らく緊張型頭痛であるという。 - ▲top
●いわゆる混合型頭痛のいろいろ
- 片=片頭痛、緊=緊張型頭痛とすると、図の上から順に
- 緊➠片。(これは混合型頭痛とはいわない)
- 緊、片、緊、片( これは片頭痛 + 緊張型頭痛という病名を付けるべき)
- 慢性緊張型頭痛+片頭痛
- 変容性片頭痛 =真の混合型頭痛
- 変容性片頭痛は片頭痛と緊張型頭痛が一体不可分となった頭痛であり
混合型頭痛としか言いようがない。
混合型頭痛はこのタイプの頭痛にこそふさわしい
文献
- ■引用論文
- 1）竹島多賀夫ほか．血管性頭痛と緊張型頭痛の一元論．臨床医22：2624‐2627、1996
- 2)Takeshima T and Takahashi K: The Relationships Between Muscle Contraction Headache and Migraine： A Multivariate Analysis Study. Headache 28:272-277, 1988
- 3）Ekbom K. Chronic migrainous neuralgia. in Handbook of Clinical Neurology. vol.48(48):Headache, ed by Rose FC, Elsevier, Amsierdam, pp247‐255, 1986
- 4)Addendum to the 1998 Scottsdale Headache Symposium Headache - The evolution of our understanding John G. Edmeads
- 5)片山宗一．混合型頭痛の治療、片頭痛エッセンス、p134-138
- ■お勧め論文
- 小出達也: 混合型頭痛の病態と治療.日本臨牀 63(10):1829, 2005.
- ■その他
- Kudrowの治験（1982）
- ４週間後の頭痛改善率
- アミトリプチリン＋鎮痛薬 30％
- アミトリプチリン 70％
- 鎮痛薬 18％
- なし 43％
- 77％は鎮痛薬中止で頭痛消失
- 出典：文献５
- P Anttila et al. Determinants of tension-type headache in children.
Cephalalgia 2002;22:401-
⇒小児の緊張型頭痛(フィンランド)。反復発作性緊張型頭痛が片頭痛と同程度一般的である。
うつ病、顎関節症、筋ストレスを伴う。
頻繁持続的な反復発作性緊張型頭痛小児は、片頭痛の典型的な疼痛の特徴を報告する。 - ▲top
