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• うつ病
  • 疫学
  • うつ病の診断
  • うつ病(仮面うつ病)の診断＠プライマリケア
  • プライマリ･ケアでうつ病を早期発見するためのポイント
  • 軽症うつ病は「ぐるぐる思考」や「追いつめられ感」に注目
  • 仮面うつ病の臨床例
  • うつに関する統計
  • (リンク)こころの風邪-うつ状態（病）について素人むけの解説ですがわかりやすいので一読してください。
  • 頭痛は精神的過労のストッパー
• 抑うつ性頭痛
  • 落ち込んだ人の姿勢
  • 頭痛と抑うつ性障害の共存
• 症状
  • うつ状態の症状
  • うつ病における各種の身体症状の出現率（更井，１９７９年による）
• 診断
  • うつ病診断のための症状評価項目（ＩＣＤ-10）
  • うつ病を見つけるヒント ln SAD CAGES「悲しいかごの中で」
  • 簡便うつ評価法
  • うつ病のチェック（米国精神医学会）
• 治療
  • 治療上の示唆
  • 「内科医のためのうつ病診断」（本の紹介）
  • 老年期のうつ状態
  • 一般診療科に見られるうつ状態の患者
• 補足
  • (リンク)脳内物質サブスタンスPの阻害剤は，強い抗うつ作用をもつ
  • うつ病がアメリカで幼児に激増しつつある
  • 血中コレステロール濃度と自殺行動
• 追記(2001.5.1以降)
  • 医学のあゆみ　「うつ病の特集」 2001;197:451-（010521）
  • 見逃されやすい幼児のうつ病（010803）
  • うつと自殺
  • 外来でのうつ病簡易診断ツール「脳ナビ」の試み
  • 一般医から紹介されうつ病と診断した患者の身体症状
  • 中枢刺激様症状 activation syndrome
  • 小４-中１の「うつ」４％
• ⇒片頭痛とうつについて
• 文献
• ●精神科心療内科へ戻る
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●うつ病

• うつ病は食欲低下、体重減少、睡眠障害、全身倦怠感を同時に訴える。
• うつ病・うつ状態は、ストレスに対する疲弊（過剰適応、頑張り過ぎ）
• 日本では，
  「うつ病にかかるのは意志が弱いから」
  「我慢が足りない」
  「きまじめすぎる」
  などという偏見も多い。
• うつ状態患者への対応
  • 気分転換は禁止。
  • 励ましは好ましくない。
• 臨床各科に仮面うつ病(masked depression) 患者が訪れやすい。
• 以下NEWTON10,1998より
• 躁うつの両方あらわれるものを双極性障害，
  うつ病だけのものを単極性障害（うつ病）という。
• 双極性障害に性差はないが，うつ病は女性のほうがかかりやすい。
• 一生の間に女性の約20％，男性の８％がうつ病にかかる。
• 軽いうつ病なら「心の風邪」のように，だれもがかかる可能性を秘めている。
• 躁うつ病は遺伝する病気である。
  うつ病にかかわる遺伝子の存在する可能性が，6，13，15，21番の染色体にあるらしい。
• 現段階では，遺伝と環境の影響が組み合わさって、
  心理的なストレスなどが引き金となつて躁うつ病が発症する。
• うつ病では血流と糖代謝の低下がみられる。
• 「躁うつ病のモノアミン仮説」
  • 脳内の「モノアミン（とくにセロトニンとノルアドレナリン）」の量が変動することが原因
  • 抗うつ薬は，シナプス間のモノアミンの量をふやす効果をもつ。
  • この効果から，脳内のモノアミンの量が減少するとうつ病になり，
  • 逆に過剰になると躁病になるのではないか。
• 以上NEWTON10,1998より
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●疫学

• うつ病の生涯有病率率は6.5%、1年間の有病率は2.2%。
• 医療機関受診は1割強。
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●うつ病の診断

• うつ病の診断はDSM-IVの「大うつ病エピソード」の診断基準によって行います。
• 原文はとても理解しにくいので、私なりに超翻訳理解しました。
  • A. 下記の(1)、(2)のいずれか1つを含む5つ以上の症状が2週間以上
    • (1)抑うつ気分
    • (2)興味または喜びの喪失
    • (3)体重・食欲の変化
    • (4)不眠または睡眠過多
    • (5)精神運動性の焦燥または制止
    • (6)疲労感または気力の減退
    • (7)無価値感・罪責感
    • (8)思考力や集中力の減退、決断困難
    • (9)希死
  • B. 躁病とうつ病が同時期に1週間以上続いた事がない
  • C. QOLの障害
  • D. 薬物性でない
  • E. 死別反応ではない
• 解説
  • (1)抑うつ気分
    「このところ、ずっと、気分が沈んでいるというか、こころが重い感じです」
    これは、励ましや気分転換で対応できません。
  • (2)興味または喜びの喪失
    「何をやっても、誰といても楽しくないんです。すべてがつまらなく感じます」
    趣味を確認したり、休日の過ごし方を聞いてみます。
  • (3)体重・食欲の変化
    「何も食べる気になれません。食べてもおいしくないし、味を感じられません」
    砂を噛んでいるようだと訴えられます。
  • (4)不眠または睡眠過多
    「寝ようと思っても全く眠れないんです…。朝は目覚ましをかけなくても、早くから自然に目覚めてしまいます」
    不眠はうつ病の典型的な症状です。寝つけないという入眠困難、眠りが浅い熟眠障害、早く目覚める早朝覚醒など、不眠のあらわれ方は様々です。
  • (5)精神運動性の焦燥または制止
    「いろんなことが心配で落ち着きません。不安で仕方がないという感じです」
    焦燥は落ち着きが無かったり、足踏みをしたり、髪や顔の一部を必要以上に触るなどの様子がみられます。逆に制止は、話し方や動作が非常に緩慢になります。
  • (6)疲労感または気力の減退
    「とにかく疲れて、からだが鉛のように重く感じられます。
    何をするのも億劫で、エネルギーが全く出てこないんです」
    生活の中でこれまで当たり前にできていたことが非常に億劫に感じられます。
  • (7)無価値感・罪責感
    「家族に迷惑ばかりかけて、自分は本当にダメな人間です」
  • (8)思考力や集中力の減退、決断困難
    「何も決められないんです。夕飯のメニューを決めることもできないんです」
    判子を押す、スーパーで夕飯の買い物をするなど、ごく日常的なことに対する決断力の低下です。
  • (9)希死
    「消えてしまいたくなったりするぐらい辛い」
• ■1日の生活の流れにそった問診(一例)
  • 目覚めて…
    「朝からどんよりとした気分ですか?」
  • 朝の準備のときに…
    「朝食はきちんと食べられていますか?」
  • 会社に行くときに…
    「会社で人に会うことを、気が重いと感じていませんか?」
  • 会社で仕事をはじめて…
    「すぐに仕事に取りかかる気になれませんか?」
  • 夜、家に帰って…
    「夜は布団に入るとすぐに寝つけますか?」
• (2007ファイザー社の資料より作成しました。)
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●うつ病(仮面うつ病)の診断＠プライマリケア

• 不定愁訴(だるい、ふらつく、しびれなど頑固・執拗に) かつ 身体所見なし
• ＋だるさ、不眠、食欲低下(味)、頭痛
• ＋抑うつ気分、気力の低下、興味の喪失、集中力低下
• ⇒診断の補強(日内変動：朝＞夕、反復性)
• ▼疑い場合は、抗うつ薬で治療効果を見る
• (Nikkei Medical　2000.1:113-115の記事を参考に作成)(記載：2008-01-10)
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●プライマリ･ケアでうつ病を早期発見するためのポイント

• 検査で十分説明できない身体症状、特に漠然とした「痛み」を見逃さないことです。
• うつ病の方は食欲不振や倦怠感とともに痛みの訴えが多いので、痛みの訴えはうつ病を疑います。
• うつ病の中核症状は抑うつ気分と、喜びや興味･関心の喪失です。
• この二つの症状でうつ病の80%程度を発見できます。
• 一番簡単な質問は:
  いままで好きだったことが楽しくなくなりましたか
  何をしても面白くないですか
• 通常の憂うつでは、好きなことが気分転換になるので、かなり感度が高い質問となります。
• 出典: 日医雑誌 第133巻・第1号/平成17（2005）年1月1日　SAD-22
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●軽症うつ病は「ぐるぐる思考」や「追いつめられ感」に注目

• つらくなる
  →仕事をするのがつらい（どうしよう、どうしよう）
  →休みたい（どうしよう、どうしよう）
  →休むと後で仕事がたまる
  →がんばるしかない
  →がんばれない（どうしよう、どうしよう）
  →つらくなる
  →・・・・・
  （Nikkei Medical 1999.11）
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●仮面うつ病の臨床例

• 仮面うつ病とは患者自身がうつ病と自覚しないで、さまざまな身体的愁訴を持つものをいう。
• 愁訴は体がだるい、眠れない、顔がほてる、手足がしびれるなど多彩である。
• 症例：４８歳の女性。
• 物腰は丁寧で、表情はさえず、話はややまわりくどい。
• 「ここ２〜３ケ月めまいと頭重がする。
• 寝つきはよいがすぐに目がさめてしまう。
• 疲れやすく、仕事に興がのらない。
• なにも楽しいことがない。
• いくつも病院をまわつた。
• いまままでの診断は、自立神経失調、心身症、脳動脈硬化症、更年期障害などである。
• 薬は効いたためしがない」。
• この患者の正しい診断は、身体的自覚症状が前面に出る軽症うつ病あるいは仮面うつ病(masked depression) である。
  抗うつ剤と睡眠薬が奏効する。他の治療をするとむしろ悪化するので注意を必要とする。
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●うつに関する統計

• 日本人と心の病気
  • 平成5年精神疾患の患者数：157万人
  • うつ病および躁うつ病（双極性障害）18万人
  • 統合失調症(精神分裂病)　45万人　一生の間に100人に1人の割合で発病する
  • うつ病は20人に1人と発病率が圧倒的に高い
• 世界保健機関（WHO）の調査
  • うつ病の発病率は発展途上国よりも先進国に高い
  • 男性よりは女性が高い
  • 日本では男女差はほとんどない。
  • 近親者のうつ病や躁うつ病は，３倍高める
  • 1997年に自殺で亡くなった人の数は2万5524人。3年連続で増加
• 米国
  • 男性の5〜12％，女性の10〜20％が一生のうちに一度は「うつ病」を患う。
  • そのうちの半数は２度以上うつ病にかかる。
  • 10％は，操状態の病相期を経験する。
  • うつ病や躁うつ病の息者の15％が毎年自殺している。
  • 1996年には，米国では自殺が3万862人の命を奪い
  • 1992年うつ病に要した費用は米国で約430億ドル

出典：日経サイエンス1998年9月号　B．ネメロフ（エモリー大学）著「うつ病の神経生物学」

• 日本にはうつ病、うつ状態が５００万人いるといわれる。
• アメリカでは、３００〜６００万人の子供がうつ状態。毎年２０００人の子供が自殺している。
• ６５歳以上のアメリカ人３２００万人のうち６００万人がうつ状態にある。
• 症状は引きこもり、短気、興味喪失、食欲減退、性欲減少など。

• １８歳以上の一般住民
  • 自殺率 0.01〜0.04％
  • 自殺企図 0.6％
  • 躁うつ病患者の自殺率は約１５％
• 一般外来受診患者（長崎大学の調査） ２５％がうつ状態
• 一般人口中のうつ状態の頻度(日本における疫学調査)　 ５．４〜６．０％
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• うつは頭痛と関係が深い。うつ症状のある子どもが小中学生の１割以上いると考えられることが、北大らのグループの調査でわかった。自殺願望のある小中学生も２割近くいた。質問項目に対する回答内容から、抑うつ傾向があると判定されたのは、小学生7.8%､　　中学生22.8%、全体で13%であったという。(Asahi Com記事より、 2004/11/01)
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●抑うつ性頭痛

• Ｄｉａｍｏｎｄ（1987）によればうつ病患者の８４％に頭痛がある
  • 出典 Diamond：Wolff's headache and other head pain。5th ed。Dalessio DJ ed、Oxford University Press、New York、1987、p 172
• 頭痛のタイプとしては、緊張型頭痛に属する。
• 頭がすっきりしない、朦朧とする、といった頭部不調感を「頭が重い」と訴える。
• 頭重のほかに全身倦怠、不眠（熟眠障害、早朝覚醒）、興味低下、意欲低下、
  作業能力低下、うつ気分などのうつ症状を伴なっている
• 緊張型頭痛は鎮痛薬がある程度、有効であるのに対し、抑うつ性頭痛は無効である。
• 抑うつ性頭痛は、抗うつ剤を投与してはじめて軽快する。
• うつ病患者は自殺をはかる患者もおり、その意味では生命の危険のある頭痛と言える。
• 　
• 
• 抑うつ性頭痛を見逃がさないコツ
  • 多忙な外来で軽症うつ病あるいは仮面うつ病を見逃がさないコツは
    睡眠障害の有無をききだすことである。
  • うつ病の場合は、入眠障害よりも早朝覚醒、熟眠障害の方が特徴的とされる。
    「良く寝た感じがしない」と訴えられる。
  • 抗うつ剤の効果も診断上、大切である。
• 治療に抵抗する緊張型頭痛の場合は、抗うつ剤を投与して反応をみることが大切である。
• 「抑うつ性頭痛と緊張型頭痛の比較」
  • 患者の性格は　執着、き帳面　/　緊張性格、神経質
  • 日内変動は　朝方　/　午後〜夕方
  • 頭痛部位は　全体　/　筋肉の分布に一致（項部〜後頭部）
  • 持続時間は　数時間〜日　/　数日〜数ケ月
  • 睡眠は　熟眠障害　/　入眠障害、早朝覚醒
  • 随伴症状は　うつ症状　/　肩こり
  • 治療は　鎮痛薬　筋弛緩薬有効　/　鎮痛剤無効　抗うつ剤有効
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●落ち込んだ人の姿勢

• 肩を落とす 顎を前に出す 頭が前に出るので、後頸筋に負担がかかる これにより頸部痛・肩凝り・頭痛がおこる 腰痛も起りうる 原図：横田

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●頭痛と抑うつ性障害の共存

• 外来頭痛症例470例/年齢・性をマッチさせた対照群150例について
  ハミルトン不安および抑うつ尺度を施行
• 結果
  • 頭痛症例は不安・抑うつ尺度のスコアが有意に高値。
  • DSM-IVの大うつ病ないし気分変調症の診断基準を満たす例は
    頭痛症例:対照群=16例（3.4％）1例（0.6％）
  • 抑うつ性障害の発現を性別にみると，
    女性75％，男性25％で，女性での発現頻度が高い
  • ハミルトン不安および抑うつ尺度が高い症例
    • 鎮痛薬乱用傾向のある症例
    • 前兆を伴う片頭痛症例
    • 病歴の長い頭痛症例
    • 頭痛発作頻度の高い症例
• 結論
  両尺度は頭痛症例における抑うつ性障害発見の最初のスクリーニングに良い手段である。
  片頭痛や緊張型頭痛には，抑うつの共存している場合が少なくない．
  その際には抗うつ薬を薬物として選択する。
• Mitsikostas DD, Thomas AM: Comorbidity of headache and depressive disorders. Cephalalgia 1999;19:211-217
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●症状

●うつ状態の症状

• ［身体症状］
  • 睡眠障害
    • 入眠困難、睡眠持続の障害、早朝覚醒、熟眠感の欠如、ときに過眠
  • 食欲低下、体重減少、ときに増加
  • 性欲低下、無月経、月経異常
  • 自律神経機能障害：
    • 口渇、発汗、消化液分泌低下、便秘、悪心、嘔吐、腹部膨満感、動悸、胸部圧迫感、めまい、手足の冷え、知覚異常、頭痛、肩凝り、項部痛、四肢痛、など
• ［精神症状］
  • 気分の抑うつ
    • 落ち込み、憂うつ、悲哀感、淋しさ、孤独感、喜び・楽しさの喪失、興味の喪失、悲観、自信喪失、自己無価値感、劣等感、自殺念慮
  • 気力の低下
    • おっくう、不調・疾病感、気力の喪失、疲労感、時間感覚の停滞
  • 思考力の低下
    • 能率低下、集中力の低下、思考渋滞、決断力の低下、記銘力低下、着想困難、回想困難（仮性痴呆）
  • 気分の日内変動
    • 特に朝方の抑うつと夕方の改善
  • 不安症状
    • 緊張、不安、苦悶、焦燥、易刺激性、心気症、貧困観念、自責的、罪責観念
  • 妄想
    • 心気妄想、微小妄想、貧困妄想、罪責妄想
  • 行動抑制
    • 寡言、表情減少、寡動、身振り緩慢、昏迷状態、孤立、対人接触の回避、能率低下、社会的機能低下
  • 不安を伴う不穏、徘徊、興奮
  • 自殺企図（自殺念慮はうつ状態のほとんどの患者が持っている）
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●うつ病における各種の身体症状の出現率（更井，１９７９年による）

• 頭重・頭痛 ４８〜８９％
• 睡眠障害 ８２〜１００
• 疲労・倦怠感 ５４〜９２
• 食欲不振 ５３〜９４
• 口渇 ３８〜７５
• 便秘・下痢 ４２〜７６
• 悪心・嘔吐 　９〜４８
• 体重減少 ５８〜７４
• 呼吸困難感 ９〜７７
• 心悸亢進 ３８〜５９
• 性欲減退 ６１〜７８
• 月経異常 ４１〜６０
• 頻尿 ７０
• めまい ２７〜７０
• 耳鳴り ２８
• 異常感覚 ５３〜６８
• 背痛 ３９
• 胸痛 ３６
• 腹痛 ３８
• 関節痛 ３０
• 四肢痛 ２５
• 発汗 ２０
• 振せん １０〜３０
• 発疹 　５
• 更井啓介:躁うつ病の身体症状、躁うつ病の臨床と理論（大熊輝雄編）、p99,医学書院、1990
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●診断

●うつ病診断のための症状評価項目（ＩＣＤ-10）

• 大項目
  • １　抑うつ気分
  • ２　興味と喜びの喪失
  • ３　易疲労感の増大と活動性の減少
• 小項目
  • １　集中力と注意力の減退
  • ２　自己評価と自信のなさ
  • ３　罪責感と無価値感
  • ４　将来に対する希望のない悲観的な見方
  • ５　自傷あるいは自殺の観念や行為
  • ６　睡眠障害
  • ７　食欲不振
• 軽症： 大2、小2、2週間以上
• 中等症：大2、小3〜4、2週間以上
• 重症：　大3、小4、2週間以上
• 精神病症状をともなう重症：妄想、幻覚、昏迷
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●うつ病を見つけるヒント ln SAD CAGES「悲しいかごの中で」

• In interest 興味／楽しみの消失
• S Sleep 睡眠障害（特に中途覚醒，早朝覚醒），睡眠過多
• A Appetite 食欲低下／増加，体重減少／増加
• D Disphoic mood うつ気分
• C Concentration 集中力低下
• A Affect（Agitation／Retardation） 気分の不安定（興奮，遅延）
• G Guilty 罪悪感，無価値感
• E Energy↓ 全身結怠，意欲低下
• S Suicidal ideation 自殺企図
• 上記9つのうち5つ以上が2週間以上持続．
• 夜中に不定愁訴で救急室を何度も訪れる患者は，うつ病など精神疾患も考慮する。
• 寺沢秀一ら「研修医当直御法度(第２版)」三輪書店より
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●簡便うつ評価法

記入　　　　年　　　月　　　日

姓名　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　男・女

つぎの質問についてあてはまるところに○印をおつけください．

判定方法
	いいえ；　０点，
	時々；　　１点，	
	しばしば；２点，
	常に；　　３点，
２，４，６，８，10，12を除き合計する．
１０点以下；　正常，
１０〜１５点；境界，
１６点以上；　うつの疑い

（阿部達夫・他：精神身体医学，１２：２４３−２４７，１９７２）

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●うつ病のチェック（米国精神医学会）

• 米国精神医学会はつぎの症状のうちの５項目以上の症状があるとき、
   臨床的に「大うつ病」（major depression））の兆候があるとする診断基準を示した。
• その症状は、最初の２項目の症状のうち少なくともどたらか一つがあり，
  日常生活に相当な困難や支障をきたすもので，
  医療・薬物乱用・身体的条件（たと えば甲状腺機能障害）または単なる死別の悲しみを除く。
• 正式の分類については，
  米国精神医学会のDSM‐lV（邦訳は「DSM―�W精神疾患の診断・統計マニュアル」 医学書院）を参照してほしい。
• □ ほとんど一日中抑うつ気分（小児期または思春期にはいらいらした気分）が続く。
• □ ほとんど一日中，すべての，またはほとんどすべての活動への興味，喜びが 著しく減退する。
• □ 食欲の著しい増加または減退。
• □ 不眠または睡眠過剰。
• □ 落着きのなさ（手をもむ仕車によってわかる）、または動作緩慢
• □ 気力の減退，または喪失。
• □ 無価値感，または過剰であるか不適切な罪悪感。
• □ 決断困難，または思考力や注意集中力の減退。
• □ 死または自殺について繰り返し考える。
• 日経サイエンス1998年9月号B．ネメロフ（エモリー大学）著「うつ病の神経生物学」より
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●治療

●治療上の示唆

• 患者自身の気持の持ち方、価値観、人生観をよく理解することが大切である。
• うつ病患者は、自分の思った通りにきちっとやらないと気が済まないという
  こだわりの気持が強いので、このところを少し緩めないと治らない。
• うつ状態の患者は、自分が病気であるという自覚が乏しいので、
  時間をかけて症状や悩みを聴き取り、整理して患者との間で確認し合うことが重要である。
• そして、薬物療法と精神療法の治療方針を打ち出して、必ず治ること、
  その必要な期間などをよく説明して、患者の負担の軽減、休養、必要があれば入院の措置を取る。
• 患者が人生上の重要問題を抱えているのならば、その決断は治療後に延期するよう勧める。
• 薬物療法は、効果発現までに一定期間を要することと、
  起こり得る副作用の説明を行なっておくことも大切である。
• 抗うつ薬を使うと一見よくなったようにみえるが、
  患者の心構えが変わっていないと、よくなったからと溜まっていた仕事をいつきにこなそうと努め、
  再びストレスを溜めて元の状態に戻ってしまうことが多い。
• 本当によくなるまではストレスを減らすように、仕事をあまり増やさないように指導する。
• 家族や職場の上司などは「くよくよしているだけで気持の持ち方次第だ。
  励まし元気づけてやればよい」と考えがちだ。
• うつ状態に陥る患者は、真面目で几帳面な執着気質の人が多いので、
  精一杯がんばり、疲れ果てて落ち込んでいるのであって、
  さらに励まされると「まだ頑張りが足りない。自分が悪いからだ」と余計に自責感を強めることになる。
• 家族など周囲の人々には、安易に患者を激励しないこと、
  見かけよりも本人にとってはずっと辛い病気であることを認識してもらう。
• 「自分は駄目な人間だ。
  仕事の能率が上がらず満足な仕事ができないのは自分の能力の問題だ」
• と考えている患者には、病気だから本人に責任はない、うつ状態は医学的な治療で治りやすい、
  ストレスが重なって神経が疲れているので休養が必要である、と説明する
• 「元気が出ないのは食欲がなく眠れないからだ」と精神症状に気づいていない患者には、
  食欲や睡眠障害はうつ状態の症状の一つであるから、薬で必ず回復することを保証する。
• 「薬などのんでも効くはずがない」と考えている患者には、
  薬をきちんとのめば症状は必ずよくなる、
  しかし、症状の一部はすぐに楽になるが薬の効果がはっきり出てくるのに２〜３週間はかかるので、
  それまでは辛抱して焦らずに様子をみましょう、と説得する。
• 「薬の副作用が恐ろしい。のまないでおこう」あるいは「減らしてのもう」と自己判断している愚者には、
  薬には少し副作用を伴うこともある、口渇、眠気、だるさなどは我慢していると軽くなる、
  現在の睡眠導入剤は安全性が高いということを説明する。
• 日中にあまり眠くなるようなら精神安定剤を少し減らしてみる。
• 稀に発熱、発疹、眼痛などが出た場合には薬を中止する。
• 「一生薬漬けになるのではないか」と危惧している患者には、
  よくなるに従って薬は減り、完全になくなることが多い。
  麻薬のように癖になって、やめられなくなることはないと説明する。
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●内科医のためのうつ病診療

• 野村総一郎著　 本体2500円十税　医学書院　 （03−3817−5600）A5判，127ベージ
• Nikkei Medical 1998年11月号「ブックスズームアップより」
• 米国の大規模な調査では，
  一般人口の13〜20％が臨床的に意味のある抑うつ症状を示し，
  3〜8％がうつ病との診断がついたとのことです。
• このことからも，うつ病は非常にポピュラーな病気
• 診断のポイントは？
  • うつ病は一言で言えば「憂うつがひどくなった病気」です。
  • うつ病患者に特徴的な考え方として，
    憂うつであることの他に，
    「ぐるぐる思考」
    「追いつめられる感じ」
    「問題が次々に押し寄せる感じ」
    などが挙げられます。
  • 患者の話の中に，これらの特徴的パターンを見つけられれば，
    診断はさほど難しくないと思います。
• 治療は？
  • SSRI（セロトニン選択性再取り込み阻害業）は，
    うつ病の治療にかなりのインパクトを与えるでしょう。
  • 私は，内科医が抗うつ薬を使うとすれば，SSRIを第一選択薬とすることを勧めます。
  • その理由は，SSRIが強力であるからではなく，副作用が少なく，使いやすいからです。
  • ドクマチール100mgやルジオミール（共に商品名）で始める方法もあります。
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●老年期のうつ状態

• 65歳以上の地域住民の15％（ヨーロッパでの疫学調査）
• うつ病の症状 二大症状は抑うつ気分と気力の低下
• 老年期のうつ病の特徴
  > 1.心気的になりやすい。頭部・胸部・消化器に関わる身体不調を訴える。
  > > 仮面うつ症と呼ばれる病態も老年期に多い。
  > > 本人の訴えを説明しうる身体所見のない場合には、まずうつ病を考える。
  > > 痛みや不快感に固執する傾向が強い。
  > > 孤独感・挫折感あるいは無視されることへの怖れをもっている。
  > > 誇張的な訴えをする。
  > > 加えて、不安成分 （不安・焦燥、激越）、徘徊する。
  > 2.精神運動機能の低下
  > > 精神運動機能が低下して行動が緩慢
  > > 視力、聴力により、TV・読書での気分転換ができない。
  > > 引きこもりがち、社会的隔離状態、
  > > 応答不良、摂食不良、脱水状態、肺炎、死亡の道
  > 3.自殺率の高さ
  > > 心気的＋不安・焦燥＋罪業妄想・貧困妄想→自殺念慮
  > > 老年期のうつ病では自殺率が高い
  > > > 誕生日の憂うつ症（birthday blues）
  > > > > 75歳以上の高齢者では、誕生日の前後１ヵ月以内に自殺する。
  > 4.睡眠障害
  > > 中途覚醒、早期覚醒、熟眠感喪失、強い不眠の訴え。
  > 5.仮性痴呆（仮性痴呆pseudodementia）
  > 6. 意欲の低下、昏迷状、
• 老年期うつ病、うつ状態の薬物療法の原則
  老年期のうつ病、うつ状態の治療の原則としては、
  > (1)少量から開始
  > (2)副作用の少なく、弱いものから始める
  > (3)不安成分が強い場合には、BZ系の抗不安薬、5-HT1A受容体作動薬を併用
  > (4)自殺念慮が強い症例では、抗コリン作用の弱い三環系抗うつ薬用いる。
  > (3)睡眠障害の対策
• 具体的処方例
  老年期うつ状態の処方例として、次のものが基本となりうる。
  　1.fluvoxamine ルボックス(25）2錠分2から始めて、4錠分2
  　2.trazodone デジレル（25〜50）2錠分2から始めて4錠分2まで増量する。
  　3.不眠：レンドルミン、ハルシオン
  1. 神経症的で軽いうつ状態を伴う例
  　tandospirone セディール（10） 3錠分3 症状の強さに応じて6錠／日まで
  2. 軽症うつ病・中等症うつ病で、外来での治療に終始する症例
  　70歳以上の高齢者うつ病や合併症を有する老年期のうつ病、うつ状態では、
  　amoxapineアモキサン（10〜25）3カプセル分3
  不安が強い場合には
  > alprazolam ソラナックス（0.4）3錠分3
  > tandospirone セディール（10）3錠 分3併用
  3. 激越型、精神病性うつ病など重症な症例
  > amoxapine アモキサン（25〜50 ）3カプセル
  > alprazolam セディール（0.4〜0.8 ）3錠分3
  4. 不眠の強い中等症以上のうつ病
  > mianserin テトラミド（30）１錠夕食後、ときに2錠まで増量
  5. 反復性うつ病での維持療法
  > amoxapine（10〜25） 3錠分3
• 出典：村崎光邦：CLINICAL NEUROSCIENCE 17(10):1172-1173,1999

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• 高齢者に認められやすいうつ病
  1. 微笑うつ病：意欲低下を主体とし、抑うつ気分や制止が目立たない軽症うつ病で、
     会話中に笑顔さえ見られることがある。
  2. 焦燥型うつ病：唸り声をあげながら落ち着きなく歩き回り、髪や体をかきむしるなどの焦燥行動を主症状とする。
  3. 仮面うつ病：身体的な訴えが前面に出るため、多くは一般内科を受診する。不安が強く、神経症との境界が不鮮明な例も多い。
  4. 妄想型うつ病：微小妄想のみでなく、被害関係妄想も加わって、高齢発症分裂病と類似する。
  5. 仮性痴呆：行動や思考の制止を背景にして、記銘力障害や見当識障害が生ずると、痴呆化したように見える。
• 出典：日医ニュース13.5.5「高齢者のうつ」

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●一般診療科に見られるうつ状態の患者

• SCOPE　V０１．３７，No．１-2　１９９８/心のサイエンス４９/本多裕　神経研究所附属晴和病院院長より
• うつ状態の人が増えている。
• その原因は、
  • 都市化・産業化社会における人口集中と疲労
  • 人間関係のストレスの増大
  • 平均寿命の延長
  • 成人病・老年病の増加
  • うつ病診断の知識・技術の向上
• 精神生理性不眠(不眠の恐怖が習慣化したもの)は主として入眠障害を訴えるが、
  うつ状態の場合、入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠障害の四つをすべて併せ持つ。
• 精神生理性不眠では、不眠に対するこだわりが強く､不眠を苦にする｡
  うつ状態の場合は、不眠を含めて何か全体的に調子が悪いというような訴え方をする。
• うつ状態の重要な兆候：午前中に気分の落ち込みや意欲低下などが強く現れる。
• 不眠や身体症状が前面に出ている場合、
  一般診療科では、その背景にうつ状態のあることが見逃されやすい。
• うつ状態の患者が示す諸症状を表に示す。
  身体症状（食欲低下や、便秘、動悸、めまい、頭重などの自律神経機能障害）
  　　　発症する場所は全身にわたり、圧迫痛があったり不安感や苦悩を伴う。
  　　うつ状態の本態は『気分と精神活動の強い抑制状態』
• うつ状態に陥る人は、執着気質の人＝有能で信頼できる優秀社員タイプ
  几帳面で献身的、良心的で正義感が強く、物事に熱中し綿密にことを運ぶ、念入りで完全欲が強い、
  真面目で責任感が強く、秩序を重んじ、成すことには一貫性があり最後までやり遂げる。
• うつタイプの人は、うつ状態になっても「気力が出ない、調子が悪いのは自分のせいだ」と
  自責的に考える傾向が強いため、自ら進んで症状を訴えることは少ない。
• 薬物療法
  抗うつ薬、抗不安薬を日中、睡眠導入剤、睡眠持続剤、熟眠剤
  レボメプロマジン(ヒルナミン)は不安緊張によい。
  躁とうつを繰り返す、あるいはうつ病相頻発者には、つぎを予防的に長期間投与する。
  炭酸リチウム
  カルバマゼピン
  バルプロ酸ナトリウム。
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●補足

●抑うつとパーキンソニズムの関係

助教授 堀口　淳・加賀谷有行・教授山脇成人
以下はCURRENT INSIGHTS IN NEUROLOGICAL SCIENCE　6（1）,1998より
1998.4.26記載

• パーキンソン病患者が抑うつを合併することについてはJames　Parkinson自身も記述している。
• その後の多数の報告では、その割合は３７〜９０％に及ぶ。
• 抑うつの合併はパーキンソン病の身体的重症度とは相関せず
• パーキンソン病で痴呆は高頻度に発生、前頭葉症候群に類似し皮質下性痴呆の特徴を有する
• ドパミン作動薬の抗うつ効果
  • 近年ドパミン作動薬の抗うつ効果が見直されている
  • L−dopaが精神運動制止の強いうつ病患者に対して抗うつ効果を示す。
  • ドパミン前駆物質であるチロシン、
    ドパミン受容体アゴ二ストであるブロモクリプチン、アマンタジン、ピリベジル、
    ドパミン再取り込み阻害・放出促進作用のあるメチルフェニデートが有効(リタリン)。
  • 現在臨床で使用されているすべての抗うつ薬は
    前頭葉皮質におけるドパミン系の賦活作用を有する
  • これはノルアドレナリンとドパミンのトランスポーターのアミノ酸構造の６０％が共通である、
    といった高い相同性を示すためとされている。
  • そのために、ドパミンが、むしろノルアドレナリントランスポーターから神経終末に取り込まれる。
  • 抗うつ薬はノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有する。
  • 抗うつ薬は交叉性にドパミンの再取り込みも阻害する
  • よって前頭前野（ドパミンとノルアドレナリンの神経終末が等しく分布している）に作用し、
    細胞外ドパミン濃度の増加を惹起する。
  • このように、多くの抗うつ薬は前頭葉ドパミン系の活性化作用を有するとされている。
  • パーキンソン病は中脳一皮質系ドパミン作動性の障害が明らか→抑うつ
  • 中脳一辺縁系および中脳一皮質ドパミン神経系は、
    オピオイドとともに報酬系を促進する作用が快ー不快感情と密接に関わっているとされる。
  • PDにみられる抑うつは報酬系の障害に起因する可能性が示唆される。
  • 中脳一皮質ドパミン神経系は認知機能においても重要な役割を果たしている。
    この障害が、自責や自己無価値感の起因となる。
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●うつ病がアメリカで幼児に激増しつつある

• わずか二、三歳の子どもが、『助けて！　わたし寂しくてどうしようもないの』と訴えるという。
• FDA（米食晶医薬品局）によれば、アメリカの「うつ病」は約4000万人。
  1990年の半ば過ぎから突然小児にも広がりだした。
• 現在18歳未満で非常に重度の「うつ病」患者の数は約150万人と
  NIMH（国立精神衛生研究所）は発表した。
• 幼児期（８歳未満）の「うつ病」患者数が、２０万人を数えるということである。
• 過去一年間に子ども用の「抗うつ病薬」の処方総数が20万件（子どもの処方で四番目）もあったという。
• クリントン大統領は、
  「現在製造している抗うつ病薬が幼児の身体に害がないかを調べるように」と要請し続けているほど、
  アメリカで深刻な事態となりつつある。　
• （GREEN 4:66,1998 大原アメリカ社会研究所　笠原俊貴）
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●血中コレステロール濃度と自殺行動

（医学のあゆみ 186(11)：806-807,1998）

• 低コレステロールが自殺や事故死を増加させ，結果的に死亡率を低下させないという
  報告が最近つぎつぎになされ，大問題となっている．
• Lindbergら（1992）による54.385人のスウェーデンでの研究では，
  当初低コレステロール値を示した男性は，事故または自殺による死亡率が高かった．
  最初のコレステロール値が下1／4であった者の
  6年間における事故または自殺による死亡の相対危険度はそれぞれ2.75，4.10であり，
  いずれも有意に高かつた。
• 70〜89歳の男性において低コレステロール（＜160mg/dl）群は
  うつ病症状の発現が約3倍と有意に多かつた。
  しかし，69歳以下の男性に関しては有意な関連は見出さなかった。
• Sullivanら（1994）は，自殺傾向が高いほど
  コレステロール値が低い傾向がみられたと報告している．
• 自殺行動または行動性攻撃行動を示した者では，
  中枢神経系のセロトニン機能が低下していることはほぼ一致した見解である。
• マウスのシナプトソーム膜のコレステロールとセロトニン受容体数とが正の相関を
  することが報告されている。
• Engelbergは，血中の低コレステロールは脳内のセロトニン機能を低下させ，
  攻撃的行動の抑制が低下するのではないかという仮説を提唱している。
• 血中コレステロール濃度と脳脊髄液中のセロトニン代謝産物や血小板のセロトニンとは
  正の相関を示しているという報告がある。
• コレステロールは細胞膜の機能に影響する。
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●追記

●医学のあゆみ　「うつ病の特集」 2001;197:451-

• 国立精神・神経センター国府台病院　樋口輝彦先生の「はじめに」から
• うつ病の有病率は生涯有病率で13〜17％といわれる．
• 2020年にはうつ病が全疾患のなかで2番目に多い病気となることが予測されている．
• 抗うつ薬の作用機序研究は，核内情報伝達を含むメカニズムの解明に力を注いでいる。
• うつ病の病態に視床下部−下垂体−副腎皮質系（HPA系）が関与している
• この系はセロトニンとの間に相互作用がある
• 診断補助のデキサメタゾン抑制試験が，DEX―CRHテストに形を変えいる。
• ストレス研究の進歩から， うつ病と免疫系の関係も解明されている。
• 治療法の進歩
  • SSRIやSNRI　“ゲノム創薬”の時代が到来する。
  • 身体療法としては電気痙攣療法がより安全性を高めた形（m-ECT）で復権しつつある。
  • 麻酔を要しない，より安全性の高い“磁気刺激”が研究段階にある。
  • 精神療法の領域では“認知療法”が確たる地位を占めつつある。
  • うつ病の多くが再発しやすいことが認識され，予防法に関心が向きはじめている．
  • 薬物療法，認知療法と並んで“患者・家族の心理教育”に注目が集まっている．
• 主要内容
  • うつ病の遺伝子研究の現状
  • うつ病の病因・病態：モノアミン欠乏説からモノアミン受容体亢進仮説へ。シナプスの伝達効率低下による。
  • うつ病の機能的脳画像研究
  • 増加するうつ病
  • うつ病の治療
  • うつ病の認知療法
  • 磁気療法によるうつ病の治療
  • デキサロタゾンテスト
  • 抗うつ薬の開発
  • 脳卒中後うつ病
  • ゲノム創薬と新規抗うつ薬の展望
  • うつ病の再燃・再発防止策
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●見逃されやすい幼児のうつ病

• 幼児、児童の鬱病は増え続けていている。
• うつ病のレベルを示す「アンクザイエティー・スコア」は、50年代に比べて80年代は目立って高い
• 全米精神衛生研究所は、うつ病がかなり児童の間に広がっていることを認めている
• 児童の鬱病は焦燥、不機嫌、引っ込み等の形で出ることが多い
• 大人のようなうつなムードや自殺願望としても出る
• サイコロジー・トゥデ−　　2001・5／6（JAMIC JOURNAL 2001.8より）
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●うつと自殺

• 不景気になるとうつを招きます。
• うつの自殺率は30倍とされます。
• 自殺者の８割はうつとされます。
• 完全失業率と自殺はかなりの相関があります。
• （グラフ、橙は失業率 max25人、緑は自殺率 max5.0％、）
• 大森健一、精神診断学　11:261-268, 2000
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●外来でのうつ病簡易診断ツール「脳ナビ」の試み

千葉県精神神経科診療所協会　大塚明彦先生
日本医事新報, (4191) : 23-28, 2004.掲載

脳ナビゲーション
お名前 記載年月日

・次の質問の各項目に(はい、いいえ）のどちらかを○印でかこんでください。(特にひどいものには◎印を)
1) 寝つきが悪い (はい、いいえ)
2) 眠りが浅くて、目がさめやすい (はい、いいえ)
3) よく夢をみる (はい、いいえ)
4) 朝早く目がさめる (はい、いいえ)
5) 疲れやすい (はい、いいえ)
6) 頭痛や頭重がある (はい、いいえ)
7) 肩や首すじがこったり痛んだりする (はい、いいえ)
8) 食欲がなく、物を食べても砂をかむようだ (はい、いいえ)
9) はきけや嘔吐がある (はい、いいえ)
10) 口がかわく (はい、いいえ)
11) 最近やせた (はい、いいえ)
12) 胃や腸の調子が悪い (はい、いいえ)
13) 便秘(下痢)しがちである (はい、いいえ)
14) 前胸部に圧迫感がある (はい、いいえ)
15) 動悸がする (はい、いいえ)
16) 体のどこかに、しびれや感じのにぶいところがある (はい、いいえ)
17) 体のあちこちが痛む (はい、いいえ)
18) 尿の回数が多い (はい、いいえ)
19) 月経が不順である (はい、いいえ)
20) 性欲がなくなった (はい、いいえ)
21) 目が疲れやすい (はい、いいえ)
22) めまいや耳鳴がする (はい、いいえ)
23) 憂うつで、気が沈みがちである (はい、いいえ)
24) 希望がなく、この世からのがれたい (はい、いいえ)
25) 何をするのもおっくうで、根気がない (はい、いいえ)
26) 頭の回転がおそくなった (はい、いいえ)
27) 記憶力が低下した (はい、いいえ)
28) 注意の集中ができない (はい、いいえ)
29) いつも不安である (はい、いいえ)
30) 体のことが気になる (はい、いいえ)
31) くよくよ心配ばかりしている (はい、いいえ)
32) 人中に出るのがいやだ (はい、いいえ)
33) 人並みでなく、気おくれがする (はい、いいえ)
34) 朝目がさめたとき気分がすっきりしない (はい、いいえ)
35) 朝のほうが体の調子が悪く、むしろ午後のほうがよい (はい、いいえ)
36) いらいらする (はい、いいえ)
37) 何も興味がない (はい、いいえ)
38) 決断力が低下している (はい、いいえ)
39) 自殺しようと思ったことがある (はい、いいえ)
40) くり返しこんな状態になる (はい、いいえ)


合計１５項目に｢はい｣でかつ　1-4(睡眠障害)と34-35(日内変動)のいずれかに｢はい｣のとき｢うつ病｣(抗うつ剤SSRIが効果)と判断して良い

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●一般医から紹介されうつ病と診断した患者の身体症状

• 睡眠障害 51.9%
• 食欲不振 37.9
• 全身倦怠感 22.2
• 頭痛 18.5
• 頭痛以外の痛み 15.7
• 腹部症状 14.8
• 体重減少 12.0
• 動悸 9.3
• 易疲労感 6.5
• めまい 4.6
• ふらつき 4.6
• 知覚異常 4.6
• 耳鳴り 3.7
• 咽頭違和感 3.7
• 2001〜2002年、野添教授らの調査、対象は108人(男性42人、女性66人)
• 現実的には「3カ所以上の痛みを同時に訴える患者は、うつ病を合併していることが多いとの報告がある」(津田氏)
• 出典　Nikkei Medical 2006.4:28-29
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● 中枢刺激様症状 activation syndrome

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)は、有効で安全性に優れた「使いやすい」抗うつ薬という認識である。
• その一方で、従来型の抗うつ薬では注目されなかった副作用として賦活症候群(activation syndrome)がある。
• 下記の症候群が出現し人格障害やうつの増悪と誤診されやすい。
• 不安・焦燥感、自傷行為、パニック発作、不眠、易刺激性、敵意、衝動性、アカシジア、軽躁、躁状態
• (Nikkei Medical 2006.10:172-173)
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●小４-中１の「うつ」４％

• うつは頭痛の有力な原因となります。
• 小学4年-中学1年の一般児童・生徒738人に、北海道大研究チームの調査で、
  うつ病の有病率が計４・２％ということです。
•  中学1年（総数122人）に限ると１０・７％に上るそうです。
• 【2007年10月9日：共同通信社】
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• Naomi Breslau: Psychiatric comorbidity in migraine. Cephalalgia 18 supplement22 August:56-61 1998
  
• Breslau N. Headache and major depression. Is the association specific to migraine?
  NEUROLOGY 2000;54:308-313
  [内容]different causes may underlie the co-occurrence of major depression in persons with migraine
  compared with persons with other severe headaches
• 医学のあゆみ 2000;195(8)に小特集あり。SNRIなどが取り上げられている。
• 片頭痛とうつは高度にcomorbid。うつは片頭痛47％：対照17％（Lipton et al. Neurology 2000;55:629-35）
• 躁うつ病
  Fasmer OB..The prevalence of migraine in patients with bipolar and unipolar affective disorders. Cephalalgia 2001;21:894-899
  ⇒片頭痛出現率は単極性と双極性に差なし。双極性障害I型では14% II型では77%。双極性障害とは躁うつ病のことで、�U型は�T型に比べ、躁状態が軽いことが特徴。
• 抑うつと疼痛発現の頻度に強い関連。233例中145例（62％）が疼痛症状を示した。慢性疼痛患者を治療する際うつ病スクリーニングは重要
  Medical Tribune[2005年4月14日 (VOL.38 NO.15) p.39]
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