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>>くも膜下出血<<

くも膜下出血のリンク⇒http://plaza.umin.ac.jp/amor/SAH.htm
「頭痛がない」くも膜下出血の頻度は８％
一般医家 (臨床医）向けの普及版ガイドラインより
未破裂動脈瘤の破裂率(全国調査中間報告)

くも膜下出血の頭痛のなりたちは「炎症性頭痛」(くも膜下出血による頭蓋内の痛覚過敏)に分類されている。
とくに重要なのはくも膜下出血による頭痛である。「くも膜」の語源はここをクリック
くも膜下出血の頭痛は「突発ピーク型頭痛」（植村）が特徴
しかし突然でない表典型的なくも膜下出血もあることが知られている。
突然の頭痛はくも膜下出血だけではありません（⇒医学部: 突然の頭痛）
くも膜下出血の最大の原因は脳動脈瘤の破裂である。
解離性動脈瘤に注意：突然、激しい頭頸部痛を来す⇒解離性動脈瘤

.くも膜下出血

植村教授は「突発ピーク型頭痛」をくも膜下出血の頭痛としてあげておられる。
図は片頭痛患者の様子、ＣＴ、脳の外観を示す。
くも膜下出血による頭痛の特徴
- １．突然
- ２．激烈
- ３．後頭部～項部(前交通動脈瘤の場合は前頭部痛のこともある)
- ４．項部硬直あり（必須ではない）
- ５．ケルニッヒ徴候あり（必須ではない）
- ６．髄液が血性（ＣＴでくも膜下出血が証明されていれば髄液検査は必須ではない）
くも膜下出血の多くは、脳動脈瘤の破裂による。（30歳以前は脳動静脈奇形によるほうが多い）。
脳動脈瘤は、「時限爆弾」。クリッピング手術などで治療すべきである。
症候は突然の激しい後頭部痛が特徴とされるが、痙攣、意識障害が前景となることがある。
発作時は高血圧を伴うので「高血圧脳症」と誤診されやすい。
診断：くも膜下出血が疑われたらまずＣＴ
直後であれば、ほぼ100%ＣＴでに所見がえられる。
　その所見は脳底槽のヒトデ形の高吸収領域、effacement sign（脳表がのっぺりする）
出血が少ない場合には時間の単位で高吸収がうすれ、経験のあるものでも所見を見逃してしまう。
最近はMRのFLAIR法がくも膜下出血診断に有用であることが知られるようになった。
画像診断でくも膜下出血が確認できない場合は腰椎穿刺を行う。
発作後２～３時間するとキサントクロミーが証明される。
キサントクロミーの証明率：１～２週間は100%、３週間目91% 、４週間目71% （福井次矢、高木誠編集、痛み治療マニュアル、三輪書店、1993)
なお突然の頭痛で腰椎穿刺を行っても空振りのことがある。その場合の原因は⇒突発完成型頭痛
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●くも膜下出血の診断基準〔厚生省班会議、1984）より〕

1．突発する激しい頭痛（嘔気、嘔吐を伴うことが多い）
2．髄膜刺激症状（項部硬直、Kernig徴候など）
3．局所神経徴候をみることは少ない（ただし、動眼神経麻痺を呈することがある）
4．発症時に意識障害をきたすことがあるが、しばしば一過性である．
5．血性髄液
6．網膜前出血
（注1）CTで髄液槽に出血による高吸収域を認める
（注2）脳血管撮影で脳動脈瘤、脳動静脈奇形などを認める
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●　6.2.2 くも膜下出血(SAH)による頭痛(国際頭痛分類第2版より)

A. 突然発症の重度の頭痛で、CおよびDを満たす
B. 非外傷性くも膜下出血の画像診断(CT、MRI-T2、Flair)、または髄液による証拠が存在する。その他の臨床徴候を伴うことも伴わないこともある。
C. 頭痛が出血と同時に出現する
D. 頭痛は1ヵ月以内に寛解する
コメント：
- くも膜下出血は、突然発症の激しい機能喪失をおこす頭痛(雷鳴頭痛)の最も一般的な原因であり、
  患者に深刻な状態が残る(SAH後、50％の患者が死亡するが、
  その多くは病院到着前に死亡する。また生存者の50％に障害が残る)。
- 外傷を除いて、80％は嚢状動脈瘤破裂が原因である。
- SAHの頭痛は発症時は片側性で、悪心、嘔吐、意識障害および項部硬直を伴うが、発熱および不整脈は少ない。
- しかし、あまり重度でなく、随伴徴候のないこともありうる。
- 突然の発症が鍵である。
- 突然発症の頭痛のまたは雷鳴頭痛を呈する患者は、SAHを鑑別すべきである。
- 造影剤を使用しないCTスキャンまたはMRI(Flair シーケンス)で診断を確定するが、検出感度は最初の24時間以内では90％を上回る。
- 神経画像検査が陰性、不確実あるいは技術的に不適当な場合、腰椎穿刺を行うべきである。
- くも膜下出血は脳神経外科的緊急疾患である。
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●6.3未破裂血管奇形による頭痛(国際頭痛分類第2版より)

破裂血管奇形による頭痛は6.2.1「脳内出血による頭痛」または6.2.2「くも膜下出血(SAH)による頭痛」にコード化する。

6.3.1嚢状動脈瘤による頭痛　診断基準:

A.雷鳴頭痛または有痛性第3脳神経麻痺(あるいはその両方)を含む新規の急性頭痛で、CおよびDを満たす。
B. 嚢状動脈瘤の画像診断による証拠が存在する
C. 嚢状動脈瘤が原因であるという証拠が存在する
D. 頭痛は72時間以内に寛解する
E. くも膜下出血、脳内出血および適切な検査でその他の原因による頭痛が除外される
コメント：
- 未破裂脳動脈瘤の患者約18％に頭痛が見られたことが報告されている。
- 通常、嚢状動脈瘤による頭痛には特異的な特徴はみられない。
- しかし、患者の約50％で、動脈瘤性くも膜下出血が確認される前に雷鳴頭痛が発現する。
- 雷鳴頭痛は血管奇形が存在しない場合にも発現することがあるが、
  こうした奇形は適切な非侵襲性の検査(MRAまたはCT血管造影)で探索し、
  疑わしい症例の場合は従来の血管造影法を用いて確認すべきである。
- 典型的な種類の「警告痛(warning pain)」(破裂切迫または拡張進行の信号)は、
  眼窩後部痛および散瞳を伴う急性第3脳神経麻痺であり、後交通脳動脈または頸動脈末端の動脈瘤の存在を示している。
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●Warning leak に伴う症状の分布

頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、項部硬直/項部痛のいずれかがある。
頭痛のみが最も多い
意識清明で頭痛なしは１/166例しかなかった。
Hauerberg J et al: Acta Neurol Scand 83:61,1991
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⇒前哨頭痛の発病率についてのレビュー
Cephalalgia 2003;23(10):935 Sentinel headaches in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what is the true incidence? A systematic review　A Polmear
動脈瘤性くも膜下出血の前哨頭痛の病歴は10-43%と報告されている。
症例対照研究にて対照者は5%（95%の信頼区間0.5-16）の発生率。
発生率は、ゼロ～約40%まで変化する可能性がある。
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●未破裂脳動脈瘤破裂率は年1.5％

松山市民病院脳神経外科須賀正和部長、第25回日本脳卒中学会
Nikkei Medical 2000;6:39）
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●くも膜下出血の随伴症状

嘔吐　47.3％（n=91）
一過性の意識障害　35.2％（1/3）
項部硬直　70％
出典：山口三千夫ほか. くも膜下出血における頭痛. 日本頭痛学会誌 2000;122-4
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●くも膜下出血と頭痛の部位

頭全体　　　　　２０％
両側局所性　　６３％
片側性　　　　　１７％
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●動脈瘤の部位と頭痛の部位

前交通動脈瘤　　　　　　　　　片側性が７％
内頸動脈瘤　　　　　　　　　　　　　　　２７％
中大脳動脈動脈瘤　　　　　　　　　　　２３％　　　　
以上２点の出典はClinical Neuroscience 1:317-320,1983
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●SAHの既往のない10mm以下の動脈瘤の破裂率が0.05％／年。

批判は、動脈瘤が破裂しにくいICの数が多いという点、などたくさんあるようです。
The international study of unruptured intracranial aneurysms investigation：Unruptured intracranial aneurysms‐Risk of rupture and risks of surgical
intervention. N Eng J Med 339：1725-1788, 1998
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●キサントクロミアを持つくも膜下出血の患者（n=111）

腰椎穿刺は12時間後から１週間の間に施行。
１、２週間後は全例にキあり。
３週間後は20/22
４週間後は10/14
Vermeulen M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:826,1989.
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●くも膜下出血の頭痛

三叉神経血管神経機序のタキニン（SP,NKA)が関与
Linnik MD et al. Ann Neurol 25:179,1989.
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●「頭痛がない」くも膜下出血の頻度は８％

死亡例、高度の意識障害残存例および発症時の記憶がない例を除外した205例を対象
「激しい頭痛が急激に起った」いわゆる典型例が 129例（62.9％）
「激しい頭痛」以外の症状を呈した 76例（37.1％）
- 「頭の血管が切れる感じがしたが痛みは無かった」： 21例
- 「軽い頭重感だった： 16例
- 「気分が悪くなったが頭痛はなかった」： 13例
- 「目が見えにくくなった」などの眼症状： 8例
- 「めまい」： 8例
- 「頸や肩を軽く叩かれた気がして後ろを振り返った」： 7例
非典型群のうち29例が「その後激しい頭痛があった」
「すべて覚えているが全経過を通じて頭痛は感じなかった」16例（7.8％）
【結論】くも膜下出血の初発症状として、少なくとも発症時激しい頭痛を訴えない症例が
少なからず見られた。
少数ではあったが「頭痛のないくも膜下出血」も7.8％にみられた。
くも膜下出血の診断に際しては、非典型的症状を示す症例の存在も念頭に置く必要がある
藤岡正導ほか。頭痛のないくも膜下出血。脳卒中 2000;22:253.(会議録)
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●「頭痛がない」くも膜下出血の頻度は６％

n=110
　９％　頭痛の既往があった
７５％　頭痛で発症
　８％　72時間以降の来院(頭痛症、感冒、高血圧と誤診)
１９％　意識障害のため頭痛の有無不明
　６％　頭痛なし
>近藤博昭、杉本信吾. クモ膜下出血110例の検討。羽島市民病院紀要
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●「警告頭痛」または最初のくも膜下出血ではない。

「警告頭痛」または最初のくも膜下出血と解釈されている。
44/390(11％)はくも膜下出血の前に強い頭痛を訴えた。(うち11名は再出血)
31/390は病院で出血、しかし前に頭痛はなかった。
頭痛ある/なし群の意識障害レベルに差がなかった。
再破裂群は状態不良。
このことから「警告頭痛」はくも膜下出血があったとはいえないのではないか。
Linn FHH, Rinkel GJE van Gijin AAJ. The notion of "warning keaks" in subarachnoid hemorrjage: are such patients in fact admitted with a rebleed? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:332-336.
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●文献

井上裕雄ほか. 著明な頭痛を呈さなかつたクモ膜下出血の5症例. 日本頭痛学会誌 2001;28:62
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●未破裂内頸動脈後交通動脈瘤で動眼神経麻痺をきたすメカニズム

動眼神経麻痺の出現に先立ち8例中7例に頭痛または眼痛を認めた。
動眼神経麻痺は動脈瘤の急激な増大による。
破裂切迫を意味する。
出典：本田優ほか: 未破裂内頸動脈後交通動脈瘤で動眼神経麻痺をきたすメカニズムの臨床的検討. 脳神経 2001;53:1107－1109
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●くも膜下出血で項部硬直がない患者患者の確率は

発症から24時間以内には項部硬直はないほうが多い。つまり除外の根拠とはできない。
2日おいて3日目に病院に来た患者で「その間に全く痛みがない状態」があればくも膜下出血は否定的である。
発症の状態や、頭痛の経過、嘔吐の有無を詳しく聞く．その情報がいちばん大事
出典：日医雑誌　2001;126巻:1660
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●くも膜下出血の診断手順一般医家 (臨床医）向けの普及版ガイドラインより

典型的症状: 経験したことのないような突然の激しい頭痛
警告症状: 頭痛・悪心・嘔吐、意識消失、めまい、動眼神経麻痺
くも膜下出血の疑いがある場合
- 頭部ＣＴ検査
  - 出血所見あり⇒くも膜下出血の確定診断⇒〈専門施設〉
  - 出血所見なし⇒腰椎穿刺
    - 腰椎穿刺
      - 出血所見あり⇒くも膜下出血の確定診断⇒〈専門施設〉
      - 出血所見なし⇒除外
(出典：分子脳血管病 1:117, 2002)
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●予後良好なくも膜下出血

中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血
くも膜下出血の10％
出血は脚間槽
出血原不明、予後良好
Rinkel GJE et al. Ann Neurol 1991;29:463-8ほか
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●未破裂動脈瘤の破裂率(全国調査中間報告)