頭痛診察のヒント
頭痛はいろいろの属性（疼痛部位、頭痛の程度など）から
診断のヒントを得ます。
そのヒントについて解説します。
- 見逃されやすい頭痛
- 性別・年齢
- 経過からみた頭痛の分類
- 日周性からみた頭痛
- 頭痛の局在
- 頭痛の随伴症状
- ⇒頭痛の原因を考えるヒント（患者さんむけ）
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●見逃されやすい頭痛
- 慢性硬膜下血腫（慢性頭痛と間違われる）
- くも膜下出血（高血圧性脳症、片頭痛、感冒と間違われる）
- 解離性動脈瘤（くも膜下出血と間違われる）
- 特殊な性髄膜炎（結核性、真菌性）
- 群発頭痛（片頭痛、三叉神経痛と間違われる）
- 後頭神経のヘルペス（髪の毛に隠れて見逃す）
- うつ状態
- 大孔部の異常（診断の盲点である）
- 側頭動脈炎（頭痛でCRPが高ければ怪しい）
- 緑内障（片頭痛と紛らわしい）
- 副鼻腔炎（鼻漏がない場合には見逃す）
- 顎関節症（その眼で見ないと看過する）
- 睡眠時呼吸障害
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性別・年齢
●婦人の頭痛
- 片頭痛の頻度は男性の３〜４倍。
- 筋肉・骨格が華奢で、肩こりや緊張型頭痛を起こしやすい。
- 群発頭痛は男性の１／５
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●小児の頭痛
- 一次性頭痛
- 片頭痛がほとんどである。小児の片頭痛は大人にない特徴がある。
- 緊張型頭痛(少ない)
- 群発頭痛(さらに少ない)
- 起立性低血圧の８３％に頭痛がある。低血圧は登校拒否症の一因となる。
- 二次性頭痛
- 感冒(最多)
- 髄膜炎
- 脳腫瘍(頭痛・嘔吐のほかに不機嫌や発熱、ふらつきを呈する)
- くも膜下出血(小児にはごく少い)。
- 頭部外傷
- 脳動静脈奇形
- 、もやもや病
- ほかに水頭症、硬膜下血腫、脳炎、髄膜炎、脳膿瘍がある。
- 脳波異常
- ▲top
●老人の頭痛
- 緊張型頭痛
- 「目覚まし時計頭痛」（重要）
- 二次性頭痛
- 慢性硬膜下血腫（とくに重要）
- 脳腫瘍
- 側頭動脈炎（とくに重要）
- 頸椎症、ヘルニア
- 頸部の筋の筋筋膜症
- 後頭神経痛
- ヘルペス(三叉神経第一枝、大後頭神経など)
- 顎関節症(義歯の不調)
- 慢性脳循環不全：頭がもやもやを伴う頭重感を訴える
- 呼吸不全・呼吸障害による頭痛
- うつ病
- 心気症
- 片頭痛や群発頭痛は考えにくい。
- ▲top
経過からみた頭痛の分類
●突発完成型頭痛
- 症候性
- くも膜下出血 63％(突発する頻度)
- 未破裂動脈瘤 11％
- 解離性動脈瘤 13%
- 静脈洞血栓 10％
- 下垂体卒中
- 低髄液圧14%
- 高血圧クリーシス
- そのほか
- 発作的に始まる群発頭痛あるいは片頭痛 crash migraine
- 性交時頭痛 benign sexual headache
- 咳嗽性頭痛
- 労作性頭痛 exertional headache
- 飛行機頭痛
- 特発性⇒雷鳴頭痛 thunderclap
headache
- ⇒brief headache
- 頭蓋内出血
- 急性頭蓋内圧亢進症状（脳腫瘍、脳腫瘍、水頭症などの急性増悪）
- コロイド嚢胞
- シャント閉塞
- 突発する高血圧（高血圧性脳症、pheochromocytomaなど）
- 中毒性頭痛 （二日酔い、一酸化炭素中毒、覚醒剤剤禁断症状など）
- 頸部椎間板ヘルニア
- 精神的頭痛
- てんかん性頭痛
- 大孔部の異常
- アーノルド・キアリ奇形
- ▲top
●短期間劇症頭痛 brief headache
- 両側性
- 特発性穿刺様頭痛
- 良性咳嗽、労作性頭痛 cough excertional
- 性交頭痛 headache associated with sexual activity
- 器質的疾患による頭痛
- 第三脳室のコロイド嚢胞ほかの腫瘍
- 松果体部腫瘍・腫瘤
- アーノルド・キアリ奇形
- 扁平頭蓋、頭蓋底陥入症
- 褐色細胞腫
- 片側性
- 特発性穿刺様頭痛 ice-pick jabs and jolts machine gun peppering
- 神経痛(三叉神経痛、後頭神経痛)
- SUNCT
- 慢性・反復発作性片側頭痛ＣＰＨ
- 群発頭痛
- SUNCT;short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival
injection and tearing
- 出典 Silberstein SD et al. Headache in Primary Care
- てんかん性頭痛
- ▲top
●急性頭痛
- 頭部外傷あり
- 急性硬膜外血腫
- 髄膜刺激症状・発熱あり
- 髄膜炎
- 麻痺あり
- 脳内血腫
- 髄膜刺激症状を伴うもの
- くも膜下出血
- 髄膜炎/髄膜脳炎/髄膜症meningism（発熱あり）
- 診察時髄膜刺激症状を伴わないもの
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 血圧変動に伴う頭痛（褐色細胞腫など）
- 薬剤による頭痛（ニトログリセリンなど）
- 一酸化炭素中毒
- 脳血管障害（脳梗塞、脳内出血）
- 急性頭蓋内圧亢進症状
- 文献：Vermeulen M. et al.: J Neurol Neurosurg Psychiatry
52:826-828, 1989
- ▲top
●亜急性頭痛（1ヵ月以内で強まってくる）
- 慢性硬膜下血腫
- 脳腫瘍(５年以上続く頭痛で、脳腫瘍のことは少ない)
- 副鼻腔炎
- ▲top
●慢性頭痛
- 発作性反復性頭痛
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 神経痛
- 非発作性慢性頭痛
- 緊張型頭痛
- ▲top
日周性からみた頭痛
●目覚め型頭痛
■
早朝頭痛ないし朝方に頭痛を起こす疾患
- 脳腫瘍
- 群発頭痛／片頭痛
- うつ病
- 肺疾患（睡眠中炭酸ガス濃度が上昇し血管拡張を招くため）
- 睡眠時無呼吸症候群（理由は同上）
- 副鼻腔炎
- 高血圧(ﾓｰﾆﾝｸﾞｻｰｼﾞによる：覚醒後すぐに活動はよくない。しばらく（20分）床の中にいる)
- ブラキシズム（bruxism）による頭痛
- カフェインや鎮痛薬のwithdrawalによる頭痛
■早朝頭痛の原因と頻度
〜カフェインもしくは鎮痛薬のリバウンド頭痛は52.5％〜
- 着床時に頭痛がないが睡眠中に頭痛により起こされると訴える女性40例中
- 夜間の歯ぎしりが原因 16例（40％）
- カフェインもしくは鎮痛薬のリバウンド頭痛 21例（52.5％）
- カフェインの摂取過多 16例（40％）
- 鎮痛薬のリバウンドが 3 例（7.5％）
- アスピリンとカフェインの合併障害が 2 例（ 5 ％）
- 診断できなかった患者 3 例（7.5％）
- [2001年5月24,31日 (Medical Tribune VOL.34 NO.21,22) p.33]
- ▲top
■夜間頭痛で覚醒
- くも膜下出血
- 群発頭痛
- 二次性頭痛
- 目覚まし時計頭痛
- 注意：緊張型頭痛で目が覚めるということはないはず
- ▲top
- 一次性頭痛
- 片頭痛がほとんどである。小児の片頭痛は大人にない特徴がある。
- 緊張型頭痛(少ない)
- 群発頭痛(さらに少ない)
- 起立性低血圧の８３％に頭痛がある。低血圧は登校拒否症の一因となる。
- 二次性頭痛
- 感冒(最多)
- 髄膜炎
- 脳腫瘍(頭痛・嘔吐のほかに不機嫌や発熱、ふらつきを呈する)
- くも膜下出血(小児にはごく少い)。
- 頭部外傷
- 脳動静脈奇形
- 、もやもや病
- ほかに水頭症、硬膜下血腫、脳炎、髄膜炎、脳膿瘍がある。
- 脳波異常
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●老人の頭痛
- 緊張型頭痛
- 「目覚まし時計頭痛」（重要）
- 二次性頭痛
- 慢性硬膜下血腫（とくに重要）
- 脳腫瘍
- 側頭動脈炎（とくに重要）
- 頸椎症、ヘルニア
- 頸部の筋の筋筋膜症
- 後頭神経痛
- ヘルペス(三叉神経第一枝、大後頭神経など)
- 顎関節症(義歯の不調)
- 慢性脳循環不全：頭がもやもやを伴う頭重感を訴える
- 呼吸不全・呼吸障害による頭痛
- うつ病
- 心気症
- 片頭痛や群発頭痛は考えにくい。
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経過からみた頭痛の分類
●突発完成型頭痛
- 症候性
- くも膜下出血 63％(突発する頻度)
- 未破裂動脈瘤 11％
- 解離性動脈瘤 13%
- 静脈洞血栓 10％
- 下垂体卒中
- 低髄液圧14%
- 高血圧クリーシス
- そのほか
- 発作的に始まる群発頭痛あるいは片頭痛 crash migraine
- 性交時頭痛 benign sexual headache
- 咳嗽性頭痛
- 労作性頭痛 exertional headache
- 飛行機頭痛
- 特発性⇒雷鳴頭痛 thunderclap
headache
- ⇒brief headache
- 頭蓋内出血
- 急性頭蓋内圧亢進症状（脳腫瘍、脳腫瘍、水頭症などの急性増悪）
- コロイド嚢胞
- シャント閉塞
- 突発する高血圧（高血圧性脳症、pheochromocytomaなど）
- 中毒性頭痛 （二日酔い、一酸化炭素中毒、覚醒剤剤禁断症状など）
- 頸部椎間板ヘルニア
- 精神的頭痛
- てんかん性頭痛
- 大孔部の異常
- アーノルド・キアリ奇形
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●短期間劇症頭痛 brief headache
- 両側性
- 特発性穿刺様頭痛
- 良性咳嗽、労作性頭痛 cough excertional
- 性交頭痛 headache associated with sexual activity
- 器質的疾患による頭痛
- 第三脳室のコロイド嚢胞ほかの腫瘍
- 松果体部腫瘍・腫瘤
- アーノルド・キアリ奇形
- 扁平頭蓋、頭蓋底陥入症
- 褐色細胞腫
- 片側性
- 特発性穿刺様頭痛 ice-pick jabs and jolts machine gun peppering
- 神経痛(三叉神経痛、後頭神経痛)
- SUNCT
- 慢性・反復発作性片側頭痛ＣＰＨ
- 群発頭痛
- SUNCT;short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival
injection and tearing
- 出典 Silberstein SD et al. Headache in Primary Care
- てんかん性頭痛
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●急性頭痛
- 頭部外傷あり
- 急性硬膜外血腫
- 髄膜刺激症状・発熱あり
- 髄膜炎
- 麻痺あり
- 脳内血腫
- 髄膜刺激症状を伴うもの
- くも膜下出血
- 髄膜炎/髄膜脳炎/髄膜症meningism（発熱あり）
- 診察時髄膜刺激症状を伴わないもの
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 血圧変動に伴う頭痛（褐色細胞腫など）
- 薬剤による頭痛（ニトログリセリンなど）
- 一酸化炭素中毒
- 脳血管障害（脳梗塞、脳内出血）
- 急性頭蓋内圧亢進症状
- 文献：Vermeulen M. et al.: J Neurol Neurosurg Psychiatry
52:826-828, 1989
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●亜急性頭痛（1ヵ月以内で強まってくる）
- 慢性硬膜下血腫
- 脳腫瘍(５年以上続く頭痛で、脳腫瘍のことは少ない)
- 副鼻腔炎
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●慢性頭痛
- 発作性反復性頭痛
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 神経痛
- 非発作性慢性頭痛
- 緊張型頭痛
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日周性からみた頭痛
●目覚め型頭痛
■
早朝頭痛ないし朝方に頭痛を起こす疾患
- 脳腫瘍
- 群発頭痛／片頭痛
- うつ病
- 肺疾患（睡眠中炭酸ガス濃度が上昇し血管拡張を招くため）
- 睡眠時無呼吸症候群（理由は同上）
- 副鼻腔炎
- 高血圧(ﾓｰﾆﾝｸﾞｻｰｼﾞによる：覚醒後すぐに活動はよくない。しばらく（20分）床の中にいる)
- ブラキシズム（bruxism）による頭痛
- カフェインや鎮痛薬のwithdrawalによる頭痛
■早朝頭痛の原因と頻度
〜カフェインもしくは鎮痛薬のリバウンド頭痛は52.5％〜
- 着床時に頭痛がないが睡眠中に頭痛により起こされると訴える女性40例中
- 夜間の歯ぎしりが原因 16例（40％）
- カフェインもしくは鎮痛薬のリバウンド頭痛 21例（52.5％）
- カフェインの摂取過多 16例（40％）
- 鎮痛薬のリバウンドが 3 例（7.5％）
- アスピリンとカフェインの合併障害が 2 例（ 5 ％）
- 診断できなかった患者 3 例（7.5％）
- [2001年5月24,31日 (Medical Tribune VOL.34 NO.21,22) p.33]
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■夜間頭痛で覚醒
- くも膜下出血
- 群発頭痛
- 二次性頭痛
- 目覚まし時計頭痛
- 注意：緊張型頭痛で目が覚めるということはないはず
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- 慢性硬膜下血腫（とくに重要）
- 脳腫瘍
- 側頭動脈炎（とくに重要）
- 頸椎症、ヘルニア
- 頸部の筋の筋筋膜症
- 後頭神経痛
- ヘルペス(三叉神経第一枝、大後頭神経など)
- 顎関節症(義歯の不調)
- 慢性脳循環不全：頭がもやもやを伴う頭重感を訴える
- 呼吸不全・呼吸障害による頭痛
- うつ病
- 心気症
経過からみた頭痛の分類- くも膜下出血 63％(突発する頻度)
- 未破裂動脈瘤 11％
- 解離性動脈瘤 13%
- 静脈洞血栓 10％
- 下垂体卒中
- 低髄液圧14%
- 高血圧クリーシス
- 発作的に始まる群発頭痛あるいは片頭痛 crash migraine
- 性交時頭痛 benign sexual headache
- 咳嗽性頭痛
- 労作性頭痛 exertional headache
- 飛行機頭痛
- コロイド嚢胞
- シャント閉塞
- アーノルド・キアリ奇形
- 特発性穿刺様頭痛
- 良性咳嗽、労作性頭痛 cough excertional
- 性交頭痛 headache associated with sexual activity
- 器質的疾患による頭痛
- 第三脳室のコロイド嚢胞ほかの腫瘍
- 松果体部腫瘍・腫瘤
- アーノルド・キアリ奇形
- 扁平頭蓋、頭蓋底陥入症
- 褐色細胞腫
- 特発性穿刺様頭痛 ice-pick jabs and jolts machine gun peppering
- 神経痛(三叉神経痛、後頭神経痛)
- SUNCT
- 慢性・反復発作性片側頭痛ＣＰＨ
- 群発頭痛
- 急性硬膜外血腫
- 髄膜炎
- 脳内血腫
- くも膜下出血
- 髄膜炎/髄膜脳炎/髄膜症meningism（発熱あり）
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 血圧変動に伴う頭痛（褐色細胞腫など）
- 薬剤による頭痛（ニトログリセリンなど）
- 一酸化炭素中毒
- 脳血管障害（脳梗塞、脳内出血）
- 急性頭蓋内圧亢進症状
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 神経痛
- 緊張型頭痛
日周性からみた頭痛- カフェインの摂取過多 16例（40％）
- 鎮痛薬のリバウンドが 3 例（7.5％）
- アスピリンとカフェインの合併障害が 2 例（ 5 ％）
■睡眠と頭痛 ⇒Views and Perspectives Clinical, David W. Dodick, Eric J. Eross, James M. Parish Anatomical, and Physiologic Relationship Between Sleep and Headache. Headache 2003;43:282
◆ 2004.1.15 「朝の頭痛」はうつ病のサイン、欧州５カ国電話調査で判明
- 1.3％は毎朝頭痛、「しばしば」「ときどき」も含めると、7.6％に朝頭痛
- 下記の項目は対照に比していずれも朝頭痛が多かった
- 病的抑うつ・不安スコア （28.5％対5.5％）
- 病的抑うつスコア （21.3％対5.5％）
- 不眠も （17.1％対6.9％）
- サーカディアン・リズム障害 （20.0％対7.5％）
- 睡眠時の呼吸障害 （15.2％対7.5％）
- 高血圧 （11.0％対7.2％）
- 論文 Archives of Internal Medicine誌１月12日号「Prevalence and Risk Factors of Morning Headaches in the General Population」。
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■睡眠関連頭痛（Sleep-related headaches）
- 一次性頭痛
- 片頭痛
- 群発頭痛
- 緊張型頭痛
- 発作性片側頭痛
- 睡眠時頭痛
- 二次性頭痛
- 睡眠障害
- 不眠・過眠(睡眠の分断化,睡眠の過不足)
- むずむず脚症候群,周期性四肢運動障害
- 睡眠時呼吸障害(閉塞性睡眠時無呼吸症候群など)
- 精神疾患
- うつ病
- 外傷後ストレス障害
- てんかん
- 神経疾患
- 脳腫瘍
- 神経筋疾患
- 頭頸部疾患
- 副鼻腔炎
- 歯ぎしり
- 内科疾患
- 悪性腫瘍
- 心血管疾患,高血圧
- 慢性閉塞性肺疾患
- 薬物
- アルコール
- 睡眠障害
- 出典: 睡眠と頭痛 <Jennum P, et al.: Sleep and headache. Sleep medicine reviews 6:471-9, 2002.>
- Medicina 2006年11月発行（Vol.43 No.11）
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頭痛の局在
●模式図
（作田原図。なお私は「てんかん性」については疑問を感じています。
●眼窩部
■眼痛
●前頭部痛
- 片頭痛
- 急性副鼻腔炎（前額部・上顎部のずきずきする疼痛）
- ヘルペス後三叉神経痛
- 特発性三叉神経痛
- トローサ・ハント症候群（海綿静脈洞部非特異的炎症性肉芽）
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●側頭部（こめかみ）痛
- 片頭痛
- 顎関節症
- 側頭動脈炎（高齢者）
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●頭頂部の頭痛
- 頭頂部放散痛
- 頸筋の筋筋膜症
- 脳腫瘍
- 副鼻腔疾患
- 緊張型頭痛（頭に重石が載ったようだ、ヘルメットをかぶったようだと訴えられる）
- 注：頭頂部は太い血管・神経、筋肉がない。骨膜も痛みに鈍感である。
つまりもっとも頭痛に縁がない部分である。
この部分に頭痛を訴える場合は、心因性頭痛の可能性もある。 - ▲top
●後頭・項部の頭痛
- 激痛
- くも膜下出血
- subforaminal stenosis headache
- 解離性動脈瘤
- 片頭痛（脳底型片頭痛、後頭動脈の片頭痛）
- 脳腫瘍とくにテント下脳腫瘍
- 低髄液圧
- 髄膜炎
- 後頭神経痛
- 後頭神経のヘルペス
- 中等度〜弱
- 緊張型頭痛（ハチマキ状のこともある）
- 高血圧（後頭部に板状感、両側頭部に拍動感）
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●頭全体
- あらゆる頭痛は程度がひどいと「頭全体が痛む」と表現される
- 緊張型頭痛（頭全体が釜をかぷったような鈍痛）
- ▲top
●顔面痛
頭痛の随伴症状
●全身症状
■発熱
- 髄膜炎（ウイルス性、化膿性、結核注、真菌性）
- 感冒
- 脳膿瘍
- 側頭動脈炎（微熱）
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■風邪症状
- 感冒
- 髄膜炎
- 急性副鼻腔炎（上気道炎に引き続き１〜２週間で発症）
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■悪心・嘔吐
- 片頭痛
- 頭蓋内疾患（脳圧亢進、脳腫瘍、くも膜下出血）
- 髄膜炎
- 緑内障
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■高血圧
●神経症状
■麻痺
- 片頭痛前兆
- 脳底型片頭痛（Bickerstaff）
- 片麻痺性片頭痛
- 家族性片麻痺性片頭痛（FHM）
- CADASIL
- 脳血管障害にともなう頭痛
- ＭＥＬＡＳ
- てんかん
- その他脳疾患（脳血管障害、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫）
- 検査としては、画像診断、乳酸（MELAS）、抗核交代（膠原病）、カルジオリピン抗体など
- 出典：Advanced Therapy of HEADACHE 1999 pp65-70
- ▲top
■項部硬直
- 髄膜炎
- くも膜下出血
- ▲top
●眼科的
■閃輝暗点・光視症・光過敏
■眼筋麻痺、複視、眼瞼下垂
■視力障害
- 前兆片頭痛
- 側頭動脈炎
- 緑内障
- 脳腫瘍
- ▲top
●耳鼻科的
■めまい
- 脳底型片頭痛
- 小脳出血
- ワレンベルグ症候群
- ▲top
■鼻漏
- 副鼻腔炎
- 群発頭痛（結膜充血、流涙などを伴う）
- ▲top
●口腔外科
■咀嚼
●精神症状
■錯乱
- 錯乱をきたす頭痛 は 精神科心療内科へリンク
しています
- ▲top
■痴呆
- 慢性硬膜下血腫をまっさきに考える
- 脳腫瘍そのほか慢性脳疾患
- ▲top
■麻痺
- 片頭痛前兆
- 脳底型片頭痛（Bickerstaff）
- 片麻痺性片頭痛
- 家族性片麻痺性片頭痛（FHM）
- CADASIL
- 脳血管障害にともなう頭痛
- ＭＥＬＡＳ
- てんかん
- その他脳疾患（脳血管障害、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫）
- 検査としては、画像診断、乳酸（MELAS）、抗核交代（膠原病）、カルジオリピン抗体など
- 出典：Advanced Therapy of HEADACHE 1999 pp65-70
- ▲top
■項部硬直
- 髄膜炎
- くも膜下出血
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●眼科的
■閃輝暗点・光視症・光過敏
■眼筋麻痺、複視、眼瞼下垂
■視力障害
- 前兆片頭痛
- 側頭動脈炎
- 緑内障
- 脳腫瘍
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●耳鼻科的
■めまい
- 脳底型片頭痛
- 小脳出血
- ワレンベルグ症候群
- ▲top
■鼻漏
- 副鼻腔炎
- 群発頭痛（結膜充血、流涙などを伴う）
- ▲top
●口腔外科
■咀嚼
●精神症状
■錯乱
- 錯乱をきたす頭痛 は 精神科心療内科へリンク
しています
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■痴呆
- 慢性硬膜下血腫をまっさきに考える
- 脳腫瘍そのほか慢性脳疾患
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