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	麻酔科 (ペインクリニック)
06/09/28

• ICHD-�Uの第3部:頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛はここで扱います
• ★⇒顔面痛のページ(国際頭痛分類第2版の神経痛・顔面痛分類を含む)
• ★⇒腰椎穿刺後頭痛
• ★⇒低髄液圧症候群/12low_CCF_volume.htm(7.2)
• 頭痛に用いられるブロック
• 頭部神経痛−とくに大後頭神経痛について
• C2神経節ブロックのポイント(2000.01.24）
• microsurgical C-2 ganglionectomy（2000.01.24）
• トリガーブロックの方法
• ドラッグチャレンジテスト
• 文献・リンク
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●頭痛に用いられるブロック

• 星状神経節ブロック：
• 神経ブロック
  • 大・小後頭神経ブロック　　大・小後頭神経痛、緊張型頭痛
  • 耳介側頭神経ブロック
  • 眼窩上神経ブロック　　　　 大後頭神経痛三叉神経症候群
  • 三叉神経ブロック：片頭痛に下顎神経ブロックが有効という報告あり。
• 翼口蓋神経節ブロック(sphenopalatine ganglion block)　群発頭痛J Neurosurg 87:876-880, 1997
• 第２・３頸（深部）神経ブロック
• 星状神経節ブロック　あらゆる頭痛に有効。
  ノルアドレナリンやペプチドＹの放出を遮断、免疫系に関与。血流増加作用あり。
• トリガーブロック　緊張型頭痛に適応。ツボや圧痛点に。天柱ブロックはよく利用される。
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●頭部神経痛−とくに大後頭神経痛について−

• 大後頭神経痛がもっとも頭痛の原因となりやすい。後頭神経の走行と圧通点は図に示す。
• そのほか小後頭神経痛、後大耳介神経、前頭神経も原因となる
• 三叉神経第１枝はヘルペスの好発部位である⇒顔面痛
• 後頭神経痛は、緊張型頭痛、頸椎症、むちうち症にも続発あるいは合併する。
• 後頭神経痛のプロフィル
  • 後頭部がキリキリといたくなる。
  • 毛髪に触れるだけで異常感覚が起こることがある
  • 該当する神経に圧痛がある神経ブロックが有効
• 頭部神経痛の治療法
  • 基礎・原因疾患の治療
    緊張型頭痛があればその治療
  • 鎮痛剤投与
  • テグレト―ル（２００ｍｇ程度から始める）
  • バクロフェン（ギャバロンなど）
  • 神経ブロック
• 後頭神経ブロック
  • 後頭隆起より約１cm尾方で正中より２．５cm、さらに２．５cm外側で
  • 後頭神経が後頸部を貫く部位の圧痛点に
  • ２５Ｇ注射針で後頭骨に当てるように局麻薬１〜２ml注入する
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●C2神経節ブロックのポイント

• 北海道脳神経外科記念病院　北見公一先生よりいただいた記事
• この方法はC1C2周囲の解剖学的構造をしっかり把握している
  脳外科医やペイクリニックの専門家がやるべき手技です。
• 絞扼性の後頭神経痛のストラテジーとしてはつぎのものを考えています。
• C2ブロック
• C2 radiofrequency rhizotomy
• C2C3の減圧術あるいは神経根切断（硬膜内）
• DREZtomy
• ●C2神経節ブロックのポイント
• １．絶食は必要とせず、始めは点滴を入れていましたが、最近では点滴なしでやっています。
• 両側一緒にやりますと一時的に気が遠くなったり、眩暈がして嘔気を訴える場合もありますので、
  できれば片方ずつ日をおいて行ったほうが安全です。
• ２．腹臥位で下顎を軽度引いた姿勢で固定し
  （といっても無理ない姿勢で動かないでいてもらうだけですが）、
  剃毛も始めは後頭部を少し行っていましたが、
  髪の毛を上方に持ち上げるだけで十分なことが分かりました。
  生え際を中心にイソジン消毒し、
  小穴あき布をかけて上下方向へCアームを固定し開始します。
• ３．透視で見ながら、C1C2の椎間関節中央部へ向けて
  23Gスパイナル針（89mm）を刺すわけですが（Fig.1）、
  皮膚の穿刺部位が大事で、
  透視で摂子やペアンなどでC1C2の直上の皮膚を押さえ、そこにロカールします。
• ４．ロカールは１％キシロカインで行い、
  次いで透視下に23G針をC1C2椎間関節の中央へ向けて穿刺します。
  透視の角度は椎間関節が見えてさえ入ればあまり気にしなくてよいようです。
  ５．3〜4cm穿刺したらCアームを側面方向に変え、深さを調節します。
  大体C2の棘突起付近に針先がありますので、
  C1椎弓とC2椎体（歯突起の付け根付近）の交差部へ向けて針を進めます（Fig.2）。
  5mmほど手前で強い放散痛が得られますので、そこで針を止めます。
• ６．試験吸引を行い、血液や髄液が引けてこないことを確認し、
  必要があれば180mgIのオムニパーク2〜3mlで造影してみます。
  楕円形に抜けた神経節が確認できればベストです。
  ルートが造影されることもあります。
  中には硬膜外腔が造影されたり、一部くも膜下腔ではないかと思われる造影が得られることもあり、
  もし髄液が引けなくてもくも膜下腔が造影されれば、
  穿刺部位をずらすか中止したほうがよいと思います。
  確実に放散痛が得られ、試験吸引で血液も髄液も引けない場合は、
  そのままブロック用の２％キシロカイン2mlとステロイド（私はデキサメサゾン1mgを混入しています）を注入しても問題ありません。
  血液が引ける場合は、わずか針を浮かせ、
  血液が引けてこなくなった場所でブロック用液を注入します。
• ７．術後は2〜3分穿刺部位を圧迫し、止血確認後1時間ほどベッドで安静にし、後は帰宅させます。ほぼ同じ手順でC2神経節の熱凝固法も行えます。
• Fig.1

• Fig.2

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●難治性後頭部痛に対するmicrosurgical C-2 ganglionectomy

• 頑固な慢性後頭痛に顕微鏡下片側・両側第2頸神経節切除術C-2 ganglionectomyが効く
• 出典Lozano AM、Vanderlinden G、Bachoo R、Rothbart P.: Microsurgical C-2 ganglionectomy for chronic intractable occipital pain. J Neurosurg 89:359-365, 1998
• 患者数　39
• 第１群（23名）：神経痛様
• 第２群（ 8名）：鈍痛、拍動痛
• １９名著効 (９割以上頭痛軽減)
• 外傷性ないし第１群がとくに有効（有効率８割）
• 非外傷性、第２群の反応は不良。
• 結論
  • 1)外傷例は本法有効
  • 2)片頭痛、緊張型頭痛性のものは適応ではない
  • 3) shock, electric, shooting, ,stabbing, sharpは有効
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Pikus HJ, Phillips JM: Outcome of surgical decompression of the second cervical root for cervicogenic headache. Neurosurgery. 1996 Jul;39(1):63-70

目的：
難治性の後頭部痛の症例（n=39）に対するmicrosurgical C-2 ganglionectomyの効果
この方法の特徴
末梢神経の切除術と異なり、
末梢からの入力を伝達するニューロンを摘出しているので、
axonal regenerationを認めない
方法：
22/39例は外傷が原因で、
17/39例は外傷などの原因は認めない症例
17/39例ocdpital neurectomyやC-2 rhizolysisが無効であった症例
手術
腹臥位
正中切開
椎骨動脈を露出
C-2 ganglionとC-2のanterior rootを剥離
C-2 ganglionの摘出を行った。
グループ（痛みの性質）
group 1:shocklike、electric、shooting、jabbing、stabbing、sharp、explodingなどと表現するもの23例
group 2:dull、pounding、 aching、throbbing、pressurelike と表現するもの8例
結果：19〜48カ月のfollow-up期間で、
19/39 excellent（痛みが90％以上の減少）
この中で外傷が原因またはgroup 1に属するもので有効例が多く、
外傷が原因でないものは無効例が多く認められた。
group 2に属するものでは無効例が多く認められた。
考察：外傷後の難治性後頭部痛に対してはmicrosurgical C-2 ganglionectomyが有効である。しかし、 migrane、 tension headache、 vascular headacheで後頭部痛を訴える症例には無効で、後頭部痛の性質をshocklike、electric、shooting、jabbing、 stabbing、 sharp、explodingなどと表現するものでは効果が期待できる．

Comment
この方法はoccipital nerve neurectomyのようにaxolal regenerationを認めず、
posterior rhizotomyのようにaberrant central axonal processを残すことがないので、
効果的な治療と考えられる。
deafferentation painが出現する症例があることに注意を要する。
神経節を摘出した場合のdeafferentattion painの出現率について、他の方法との比較している。
Key words：ganglionectomy、occipital pain、occipital nerve neurectony、posterior rhizotony

■関連文献
◆Khasar SG、Miao FJ、Janig W：Vagotomy-induced enhancement of mechanical hyperalgesia in the rat is sympathoadrenal-mediated．J Nerosci 18：3043−3049、1998
出典:脳神経外科レビュー7（1999版より）

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• 第二頸神経根および神経節の減圧術
• 頸性頭痛に対する顕微鏡手術として、第二頸神経根および神経節の減圧術が試みられている。
• それによると、35例、39手術を行い、12例（13側）で頭痛消失、そして15例（18側）は改善を見ている。
• 8例は効果を認めていない。
• しかし、いずれの症例も悪化を見ていないし、主要罹患および死亡はない。
• 無効であった8例中4例で再手術をし、1例で頭痛消失、2例で改善、1例は三回目の手術を施行し、改善を見ている。
• 結果として全体の成功率は90%となる。
• Pikus HJ, Phillips JM: Outcome of surgical decompression of the second cervical root for cervicogenic headache. Neurosurgery. 1996 Jul;39(1):63-70
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●トリガーブロックの方法

1. まず患者に頭痛のあるところを示してもらう。
2. 圧痛をさがす。
3. その点にプロカインあるいはキシロカインを２〜３ml注射する。
4. ネオビタカイン注は、局所注射用疼痛治療剤である。
5. 筋膜に注射するのがもっとも効果的である。
6. 一回の治療で２〜３筋程度とする。
7. 局所麻酔剤はすぐに吸収されるので、過敏症に注意する。
8. トリガーブロックはきわめて即効的であり、初回治療で頭痛がとれてしまう人もいる
9. あまり繰り返すと、瘢痕ができてしまうせいか、かえって難治となる。

●ＭＥＰ−ｂｌｏｃｋ

• MEP-block療法は筋収縮性頭痛のブロック法である。
• もっとも電気的に敏感なところにブロックをすると効果が優れる。
• 文献：脳と神経23(3):233-239,1971

●硬結点（トリガーポイント）の探し方。

• 	肩凝りの主要なポイント 文献１の宮崎(左)、米山の図(右)から引用。
  	トリガーポイントの探し方 患者の訴える部位を指で挟むようにして抑え、両指先端を上下左右に動かし、 患者の訴えるポイントへ向かって、両指先端の幅を狭めていく。
  	トリガーポイントブロックの方法 トリガーポイントに向かって針を進めると 針先が筋膜を通過したプツンという感じと同時に 患者は「ひびき」を訴える。(Ａ) 筋肉の攣縮を感ずることもある。 そこでさらに少し針を進め、薬剤を注入する。 さらにその周囲にも薬液を注入する(Ｃ、Ｄ) 抜針の際も薬液を注入する。

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●ドラッグチャレンジテスト

• ドラッグチャレンジテスト（drug challenge test：DCΤ）は，薬理学的作用機序が明らかにされている薬物少量を経静脈的に試験投与し，
  その効果から疼痛の病態を薬理学的に推測し，有効性のある案物や治療法を選択することを目的とする。
• ドラッグチャレンジテスト（drug challenge test：DCΤ）は1日に1薬物の投与を原則とする。
• 最初に，生理食塩水を2回，5分間隔で静脈内投与しプラセボ効果を確認する。
• 次に，フェントラミン5 mg，ミダゾラム2．5 mg，ケタミン5 mg，チオペンタール50 mg，プロスタグランジンE1（PGE1）5μgのいずれかを5分間隔で3回静脈内投与する。
• モルヒネ3mgは5分間隔で5回静脈内投与する。
• リドカインは1 mg/kgを静脈内投与後，1 mg/kg/30分の速度で30分間静脈内持続投与する。
• アデノシン三リン酸（ATP）は25〜100μg/kg/分の速度で180分間静脈内持続投与する。
• 三環系抗うつ薬であるクロミプラミン(アナフラニール Anafranil)を12mg/時間の速度で120分間静脈内持続投与する。
• 評価は視覚的評価スケール（visual analogue scale：VAS）を用いて，薬物投与前，投与後1分，5分，テスト終了後30分，60分ごとの疼痛の程度を測定する。
• DCTのテスト薬物に対して陽性反応を示した症例では，反応結果に見合った適切な鎮痛薬や鎮痛方法を選択し治療する。
• フェントラミンテスト腸性症症例では，α受容体遮断効果から交感神経活動の関与を示唆し，
  交感神経遮断薬の経口投与，交感神経節ブロック，局所静脈内交感神経ブロックを行う。
• チオペシタールテスト陽性症例では，中枢性あるいは心因性疼痛機序を示唆し，
  ペントバルビタールの経口投与，脊髄・脳電気刺激療法を行う。
• ミダゾラムテスト陽性症例では，中枢性あるいは心因性疼痛を示唆し，
  マイナートランキライザーの経口投与を行う。
• ケタミンテスト陽性症例では，N-methl-D-aspartie acid(NMDA）受容体活性化を介した中枢性感作の関与を示唆し，
  ケタミンの持続点滴療法，ケタミン，デキストロメトルファンの経口投与，脊髄・脳電気刺激療法を行う。
• リドカインテスト陽性症例では，末梢の侵害受容性神経の異常興奮の関与を示唆し，
  リドカインの持続点滴療法，局所浸潤麻酔，軟膏塗布，パッチ貼付，およびメキシレチンの経口投与を行う。
• モルヒネテスト陽性症例では，侵害受容性疼痛と考えられ，
  モルヒネ、オキシヨドン， コデイン，ペンタゾジンの経口投与， デプレノルフィン坐薬，舌下錠の投与，フェンタエルパッチの貼付を行う。
• ATPテスト陽性症例では，とくに脊髄レベルでの中枢性疼痛機序を示唆し，
  ATP持続点滴療法を行う。
• PGE1テスト陽性症例では，末梢循環不全の関与を示唆し，
  リマプロストアルファデクスなどの血管拡張薬を経口投与する。
• クロミプラミンテスト陽性症例では，下降性疼痛制御系の機能減弱あるいはうつ状態を示唆し，
  フルボキサミンなどの抗うつ薬の経口投与を行う。
• 出典　水野樹ほか: 慢性疼痛に対する薬理学的疼痛機序判別試験（ドラッグチャレンジテスト）でテスト薬物に陽性反応を示した4症例. 治療学 2005;39(8):883-886
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• 栃木県ペインクリニック研究会 - 腰痛や下肢のしびれ、肩こりや頭痛、自律神経失調症、癌性疼痛等、痛みを中心とした疾患を専門とする医師の研究会。
• Pain Clinic - 太平町ビルクリニック - 頭痛、肩凝り、腰痛、神経痛、花粉症、自律神経失調症等の治療案内。
• ブロック治療の詳細は湯田康正先生の論文を参照してください(臨床医22(12)2635-2638,1996)
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• Expert Opinion (Randolph W. Evans; George D. Yannakakis): Occipital Nerve Blocks and Managed Care: A Review of the Reviewers. Headache 41(10):990-991 2001
  後頭神経ブロック
• Letters to the Editor(Gary A. Mellick; Larry B. Mellick): Lower Cervical Intramuscular Injections for Headache Relie. Headache 41(10):992-993
  下部頸椎筋注
• J Govind, W King, B Bailey and N Bogduk
  Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache
  Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:88-93
  第3後頭神経痛のために経皮高周波神経切断を施行。43/49人（88%）に良効。
• Headache: 2003;43(10):1109 Regional Head and Face Pain Relief Following Lower Cervical Intramuscular Anesthetic Injection
  Gary A. Mellick, Larry B. Mellick
  ⇒低位の頸部筋肉内ブロックが頭部顔面疼痛のための効果的治療である
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