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>>片頭痛前兆<<

●前兆

  • 国際分類では前兆を伴う頭痛を「前兆のある片頭痛migraine with aura」という。
  • 前兆（閃輝暗点が多い）の後に片頭痛発作が起こる｡
  • HippocratesもBC460にこの片頭痛を記載している。(サイト内リンク⇒)文学部
  • これとアレタウルス（BC81）の片頭痛の記述は      (サイト内リンク⇒)文学部
  • 下図は木下杢太郎ノートにある前兆の例。
  • 中世の城郭に似ている(fortification spectrumという)。約１０％の頻度。
  • 光視症photopsia： 無形のflash light（２５％）
  • 一側の感覚異常＋失語の合併（４％）
  • 側頭葉・頭頂葉症状（例：自分の指が電信柱のように感ずる）
  • 【自己〔像〕幻視】autoscopy⇒文献
  • 前兆には
    • fortification spectrum（閃輝暗点）
    • teichopsia (teichos<ギリシャ語>は壁の意）
  • 片頭痛の体感性障害の典型は「手掌口症候群」
    • 一側の指から始まるしびれ感やぴりぴり感からなる。
    • それに続いてしびれは徐々に広がって上腕に至り，
    • そしてある時点でこれは同側の鼻・口に広がる。
    • 必ず一側性（過換気症候群は両側性）
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●前兆との鑑別診断

  • 発作性反復性視覚障害
    • 後頭葉てんかん：要素性幻視（赤や青などの色の付いた円、楕円、線）。数秒〜数１０秒
    • 小児良性後頭葉てんかん：要素性幻視（開眼により抑制される後頭部鋭波の群発）
    • ＭＥＬＡＳ：要素性幻視に併せて梗塞が出現してくる
    • Lafora病：進行性ミオクローヌスてんかんの一種。初期に視覚発作を訴えることがある
    • 一過性脳虚血発作：一眼の数分の失明（amaurosis fugax）
    • 片頭痛：ギザギザした鋭角的幻視（２０分前後）
    • 出典：兼本浩耕祐：てんかん学ハンドブック、医学書院pp70
  • てんかん症状は数秒間で進行し，けいれん発作や意識障害を伴う。
  • 一過性脳虚血発作は突然現れ、数秒から数分続く。
  • 後頭葉動静脈奇形が典型的な片頭痛を起こした例（Arch Neurol 2000;57;1219-20）
  • 後頭葉のてんかんも視覚性前兆と頭痛を伴うことがある。
  • 閃輝性暗点に似た(ページ内リンク⇒)光視症に注意
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  • 片頭痛の前駆症状とTIAの鑑別
    TIAでは通常，視力障害や四肢の感覚消失など，神経学的に（何かが失われる）陰性の所見が見られるが，
    片頭痛の前駆症状では視野の閃輝症や手のびりびり感など（何かが現れる）陽性所見である。
    Medical Tribune 1999年5月20日
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●閃輝暗点

//若倉雅登//北里大学医学部眼科//SCOPE37（4）:18-19,1998

  • それは視覚陽性現象である｡
  • 片頭痛の１０〜１５％に閃輝性暗点などの前兆（アウラ）を伴うものがある。
  • 通常、右または左半視野に閃輝が出現、拡大してゆくのが特徴であるが、
    中心部の境界は鮮明でなく、若干対側視野にもかかるとも言われる。
  • しかし出現部位、出現の仕方、広がり方、消え方、色、持続時間など無数にバリエーションがあり、
  • 中には閃輝の中に人形が見えた、死んだ人の顔が出た、図形が見えたなどの
    幻視を自覚する例もある。
  • また、患者はしばしば「右目に閃輝が出現した」などと訴えるが、
    よく確認すると右視野に出現したのを右目で見えたと言っている場合がほとんどである。
  • 本当に単眼に出現していれば、網膜片頭痛（retinal　migraine）という(極めて稀)。
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●光視症

  • 閃輝性情点とよく似た視覚陽性現象として光視症がある。
  • 緑内障では虹視症が見られる。眼圧が高くなるため角膜がむくみ電球に暈（かさ）がかかる。
  • 網膜性
    • 左右眼どちらで起こったかが自覚できる。網膜裂孔やぶどう膜炎などでみられる
  • 中枢性
    • 左右眼どちらで起こったかがわからない。
    • 後頭葉の動静脈奇形や動脈瘤など器質的疾患が隠されていることがある。
    • 片頭痛は通常起こらず、高齢の人にみられることが多い。
  • 光視症のすべてが片頭痛というわけではないので注意
  • 光視症には、眼内要因と脳内要因の二つがある。
  • 眼内要因
    • 硝子体剥離は高齢者で一番多い。
    • 硝子体剥離は、外傷、加令（硝子体の収縮）が原因で、
    • 50歳半数、70歳だとほとんどの人にある。
    • 硝子体が網膜から剥がれていくときに光る。
    • このような光視症は一週間から十日間ぐらいで治る。
    • 網膜裂孔：網膜が硝子体に引っ張られて生ずる。
    • 網膜剥離：裂孔から水が入る。
    • 眼内出血
  • 脳内要因
    • 閃輝暗点
    • てんかん
    • 脳腫瘍、脳梗塞
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●Wilkinson M, Robinson D. Migraine art. Cephalalgia 1985;5:151-7.より

  • ■ 眼球摘出しても視覚性前兆あり
    Peatfield and Rose's case would seem to confirm this as they report the case of a woman whose eyes were enucleated in early childhood but who developed episodic sick headaches at the age of eight. When she was nine she started to have visual disturbances-bright flashes of light passing across the visual field to the left.
    Peatfield RC, Rose FC. Migrainous visual symptoms in a woman without eyes. Arch Neurol 1981;38:133
  • ■(サイト内リンク⇒)ガワースの１９０４年の図
    There were many which were very similar to those of earlier drawings of the visual aura and there was one in particular which was almost identical to one shown in a paper of Gowers in 1904 。
    Gowers WR Sir. Subjective sensations of sight and sound. Abiotrophy and other lectures. Philadelphia: P. Blakiston Son & Co, 1904
  • ■片頭痛前兆について記載し絵を書いたのは12世紀、ビンゲンの尼僧ヒルデガルドである。
    Ｏne of the first writers to describe and draw pictures was Hildegard of Bingen (1098-1180). She was a nun and a mystic who experienced many visions starting in her earliest childhood and continuing through her life. Charles Singer (Singer C. From magic to science chap. VI. The visions of Hildegard of Bingen. New York: Dover Pub. Inc, 1958:199-2392) gives a good description of these in his book. In quite a number of cases one lights larger than the rest exhibits a series of concentric circular figures of wavering form and often definite fortification figures are described radiating in some cases from a colored area
  • ■(サイト内リンク⇒)不思議の国のアリスに見る前兆は頭頂葉起源である。
  • 「不思議の国のアリス症候群」J. Todd、1955年、
    • Macropsia
    • Micropsia
    • Derealization
    • somatopsychic duality
    • Depersonalization
    • illusionary changes in size, feelings of levitation
    • alterations in the sense of passage of time
    • Todd suggests that in the Wonderland syndrome the site of the lesion is in the parietal lobe.
  • ■シンチレーションの頻度は毎秒１０回、脳波のアルファ波と同じである。The rate of scintillation was 10 per second.in Lashley's case
  • ■(サイト内リンク⇒)片頭痛絵画コンテストへの応募作品
  • ■(サイト内リンク⇒)変形視(metamorphopis)の例
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●前兆という言葉の起源

  • ガレノスの師であったペロップス （Pelops）によってはじめて使われた。
  • AretaeusBC81トルコ・カッパドキア生まれの医師）
    「目の前に紫色や黒色の閃光が走ったり、なにもかもが入り交じって、空いっぱいに広がる虹のように見える」と記載
  • ガレノスはhemicraniaを始めて用いた。
  • 発作は手や足に発生し、やがて頭へとのぼる。
  • 特別な感覚を「冷たい蒸気」と説明した。
  • 「冷たい蒸気」は血管を通りぬけていくと考えた。
  • 当時、血管は空気の通り道であると信じられていた
  • 彼はこれを「精神の蒸気」と命名した。
  • オリバー・サックス著後藤眞・石館宇夫訳「偏頭痛百科」、晶文社、1990
  • ギリシャ神話説もある。虫シリーズ
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●前兆補足(LANCET 351:1043,1998)より　危険な前兆など

  • 前兆の種類
    • visual (99% of patients)
    • together with sensory (3l%)
    • aphasic (18%)
    • motor ones (6%).
    • 42% は頭痛なしの前兆のみである。
  • 次のは危険な前兆(LANCET 351:1043,1998)
    • 1.前兆が常に同じ側にある。
    • 2.前兆が突然起こり拡延しない。
    • 3.前兆がごく短時間(５分未満)
    • 4.前兆が遷延する(６０分以上)
    • 5.片頭痛の性質が突然変わる
    • 6.発作の頻度が急に増える
    • 7.初発が５０歳以上
    • 8.頭痛のない前兆
    • 9.高熱
    • 10.神経学的異常
  • グリア/ニューロン比
    • 脳カリウムのグリアによるクリアランスの障害が拡延性抑制を誘発する。
    • 視覚野はグリア/ニューロン比がもっとも低い。
    • このことと拡延性抑制が起こりやすいことと関連する。
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●前兆期スマトリプタン皮下注射は前兆とその後の片頭痛発現に影響なし

  • 二重盲検(n=171, 88は6mgスマトリプタン自己注射 , 83はプラセボ)
  • 注射後の前兆持続時間の平均は、スマトリプタン25分、プラセボ30分
  • 前兆症候のプロファイルは同様
  • 投与６時間後の中等度〜重度頭痛発現率も同じ(68％と75％)
  • 前兆期のスマトリプタンは前兆に影響なし、その後の片頭痛発現に影響なし
  • Bates D, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Sumatriptan Aura Study Group., Neurology 44:1587-92, 1994
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●片頭痛の前兆( スピーリングスの著作より)

  • 片頭痛の前兆の病態生理は1940年代および1950年代にSchumacher，Marcussen，およびWolffにより研究された。
  • （Schumacher GA, Wolff HG. Experimental studies on headache. A. Contrast of histamine headache with the headache of migraine and that associated with hypertension. B. Contrast of vascular mechanisms in preheadache and in headache phenomena of migraine. Arch Neurol Psychiatry 1941; 45:199-214.
    Marcussen RM, Wolff HG. Studies on headache. 1. Effects of carbon dioxideoxygen mixtures given during preheadache phase of the migraine attack. 2. Further analysis of the pain mechanisms in headache. Arch Neurol Psychiatry 1950; 63:42-51.）
  • 前兆の際に脳血管拡張物質（たとえば，亜硝酸アミルあるいは二酸化炭素）の吸入を行ったところ，
    一過性に症状が軽快したことを報告した（Hare EH: J Neurol Sci 3:259,1966）。
  • 片頭痛の前兆は一過性の脳血管収縮によって起きると結論づけられた。
  • 1958年，Milnerは閃輝暗点と拡延性抑制（spreading depresslon）との間の病像および進行の類似性を報告した。（Milner PM. Note on a possible correspondence between the scotomas of migraine and spreading depression of Leiio. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1958; 10:705.）
  • 著者（Spierings）は，拡延性抑制（spreading depression）説を支持する。
  • ELH スピーリングス著、寺本純訳「片頭痛の治療」、診断と治療社、１９９７年より
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●片頭痛前兆の詳細な統計

  • 出典　Russell MB, Olesen J, A nosographic analysis of the migraine aura in a general population., Brain 119 ( Pt 2):, 355-61, Apr, 1996
  • 4,000人の163人（4.1％）は「前兆を伴う片頭痛」を持っていた
  • 62/163（38％）は前兆に頭痛があったりなかったり、6/163（4％）は頭痛なし
  • 視覚症候は最も多い（99%）。感覚性（31%）、失語症（18%）、運動性（6%）
  • 数種類の前兆症候をもつ患者は、発作ごとに視覚前兆を持っていた。
    感覚性、運動、そして、失語症前兆は少数例においてその発作だけが存在した
  • 典型的視覚前兆は、ゆらめいている、色のない、ジグザク線が視野の中心に現れ、中心視力影響した
  • それは、段階的に一側視野の周辺に進行して、しばしば暗点を残す。
  • 典型的知覚の前兆は、一側性、手で始まり、腕の方へ進行して、顔、そして、舌に及ぶ
  • 典型的運動前兆は、片側性で、手と腕が影響を受ける
  • The visual, sensory and aphasic auras rarely lasted > 1 h, while the motor aura did in 67% (six out of nine).
    視覚、知覚、失語前兆は１時間以上は続かないが、運動性前兆は67%（6/9）が1時間以上持続した
  • 4人は、急性に開始する視覚前兆だけを持っていた。
  • Headache followed the aura in 93%, headache and aura occurred simultaneously in 4% and aura followed headache in 3%.
    前兆⇒頭痛は93%、頭痛と前兆の同発は4%、頭痛⇒前兆は3%
  • 皮質拡延性抑制が片頭痛の前兆の基礎をなしているメカニズムであることを示唆する
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文献

  • 椎骨動脈形成不全
    椎骨動脈形成不全（ドプラーで観察）は前兆片頭痛で２９％、普通片頭痛で７％（左に不全が多い）。
    上記は、片頭痛前兆に関係あるかもしれない。Lovrencic-Huzjan A, Demarin V, Rundek T, Vukovic V. Role of vertebral artery hypoplasia in migraine. Cephalalgia 1998;18:684-6.
  • 【自己〔像〕幻視】autoscopy
    Podoll K, Robinson D. Out-of-body experiences and related phenomena in migraine art. Cephalalgia 1999;19:886-96
    二重身体験、自己視幻覚ともいう。
    自分の姿の一部または全部を、自分の前にありありとみる幻覚体験。
  • Crotogino J et al: Perceived Scintillation Rate of Migraine Aura Headache2001; 41:40-48.
    閃輝暗点のきらめきの平均は17.8 Hertz。従来いわれている10Hzよりは早い。
  • ミニチュア幻覚例。脳底型片頭痛の一型であろう。大脳脚幻覚症との近似から
    ⇒ Podoll K, Robinson D.. Recurrent Lilliputian hallucinations as visual aura symptom in migraine. Cephalalgia 2001;21:990-992
  • 分離視前兆
    Podoll K, Robinson D. Splitting of the body image as somesthetic aura symptom in migraine. Cephalalgia 2002;22(1);62-65
  • 片頭痛患者の視覚野は過興奮状態にある
    Extrastriate cortical area hyperexcitable in patients with migraine
    (Neurology 2002;58:1066-1069.)
  • 片頭痛に関連した皮質拡延性抑制が遺伝子発現を制御している
    Migraine-related cortical spreading depression regulates gene expression
    (Ann Neurol 2002;51:499-506.)
  • ◆片頭痛の視覚的前兆に関連して赤核・黒質の活性化が見られる。Cao Y et al. Functional MRI-BOLD of brainstem structures during visually triggered migraine. Neurology 2002;59:72-78
  • D Cologno, P Torelli, GC Manzoni: A prospective study of the headache phase in 32 migraine with aura patients. Cephalalgia 2002;22(6): 411-415
    ⇒片頭痛前兆の調査。26.9%は「前兆を伴なわない片頭痛」のIHS)診断基準を、23.1%は緊張型頭痛（TTH）のたの基準を満たしていた。
  • サイト⇒http://imigraine.net/migraine/withaura.html
  • 一過性視力障害
    Daniela Cologno, Paola Torelli, Gian C. Manzoni. Transient Visual Disturbances During Migraine Without Aura Attacks. Headache 2002;42(9):930-933
    ⇒★MAのIHS診断基準はMAの過大評価につながる
    前兆なし片頭痛の一過性視力障害について
    191 (F145/M46)
    165名（86％）　TVDなし
    26名（14％）　TVDあり (F19/M7)
    60％のTVDs の持続は30秒以内
    多くはphosphenes、霧視1/4、閃輝暗点は15%.
    73%は頭痛とともに起こり、のこりは先行した
    TVDs のある12例（46%）全体の6％が前兆片頭痛と診断されてしまう
  • 後頭葉の過敏(対立する研究)
    Cephalalgia 2003;23(4): 258 The threshold for phosphenes is lower in migraine
    SK Aurora, KMA Welch, F Al-Sayed
    ⇒経頭蓋磁気刺激（TMS）を用いて閃光視が見られた閾値を測定した。眼内閃光生成をもつ被験者の比率の違いは、統計学的に有意だった[ P = 0.003 ]（100% MwA、60% MwoAおよびNC 30%）。
    Cephalalgia 2003;23(4): 264 Excitability of visual V1-V2 and motor cortices to single transcranial magnetic stimuli in migraine: a reappraisal using a figure-of-eight coil
    V Bohotin, A Fumal, M Vandenheede, C Bohotin, J Schoenen
    ⇒ 経頭蓋磁気刺激（TMS）を用いて皮質興奮性を調べたが視覚皮質は、hypoexcitableである。
  • Headache 2003;43(6):664 Visual Distortion Provoked by a Stimulus in Migraine Associated With Hyperneuronal Activity
    Jie Huang, Thomas G. Cooper, Banu Satana, David I. Kaufman, Yue Cao
    ⇒視覚アウラをもつ片頭痛患者は、錯覚と視覚歪曲に非常に影響されやすく、特に定期的に間隔を置いて配置された平行線または縞のパターンに影響されることを証明。片頭痛で後頭皮質のhyperneuronalな活性は、一般的に皮質興奮性亢進と整合している。
  • Headache 2003;43(8):901 Aborting a Prolonged Migrainous Aura With Intravenous Prochlorperazine and Magnesium Sulfate
    Todd D. Rozen
    ⇒プロクロルペラジン(ノバミン)とマグネシウム静注による片頭痛遷延性前兆の頓挫
  • Headache 2004;44(3):204 Spatio-temporal Imaging of Cortical Desynchronization in Migraine Visual Aura: A Magnetoencephalography Case Study
    Stephen D. Hall, et al.
    ⇒視覚前兆時の脳磁気図記録法（MEG）記録。線条体外と側頭皮質が片頭痛視覚前兆に関係する。閃光感覚の生成でα非同期化が、抑制にはγ非同期化が関与する
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