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整形外科領域の頭痛
頸部疾患による頭痛

06/09/28

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総説

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  • 整形外科領域では頸性頭痛が問題となる。
  • 頸椎性頭痛にはつぎの三つの病態が頭痛に関与する。
    • 頸椎椎間板ヘルニア
    • 変形性頸椎症
    • 不安定頸椎症
  • 損傷→侵害受容線維→(1)疼痛(2)反射性筋収縮(3)血管収縮→骨格筋における発痛物質の遊離→疼痛
  • いったん疼痛で体調を崩すと慢性痛サイクルに陥る。
  • 環軸椎不安定症（ダウン症候群、リウマチなどが原因となる）、頸椎・頸髄腫瘍、上部頸椎破壊に厳重注意：脊髄の圧迫を回避するために無意識に頸部筋が緊張→頭頸部痛
  • 筋・筋膜痛症候群は頸部痛／肩凝り／緊張型頭痛の有力な原因となる。
  • 頸椎椎間板ヘルニアが緊張型頭痛の原因になっているケースに要注意

  • 頑固な頭痛・後頸部痛を訴える患者についてＭＲＩ検査を施行したところ
    24.2％に軽度の椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症が見いだされた(自験データ)。
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●国際頭痛分類第2版（ICHD-Ⅱ）による頸部疾患の頭痛分類

  • 11. 頭蓋骨、頸、眼、耳、鼻、副鼻腔、歯、口あるいはその他の顔面・頭蓋の構成組織の障害に起因する頭痛あるいは顔面痛
    • 11.2 頸部疾患による頭痛
      • 11.2.1 頸原性頭痛（cervicogenic headache）
      • 11.2.2 咽頭後方腱炎による頭痛
      • 11.2.3 頭頸部ジストニーによる頭痛

  • なかでも重要な、11.2.1 頸原性頭痛の診断基準をICHD-Ⅱから引用します。
  • 以前に使用された用語：頸性頭痛 (Cervical headache)
  • 他疾患にコード化する：頭痛が頸部筋膜圧痛点(cervical myofascial tender spot)に起因する場合、
    2.1.1「頭蓋周囲の圧痛を伴う稀発反復性緊張型頭痛」、2.2.1「頭蓋周囲の圧痛を伴う頻発反復性緊張型頭痛」、または2.3.1「頭蓋周囲の圧痛を伴う慢性緊張型頭痛」 にコード化する。
  • 診断基準：
  • A. 頸部から生じる痛みが頭部または顔面部あるいはその両方の1箇所以上の領域に放散し、かつCおよびDを満たす
  • B. 頭痛の妥当な原因としての妥当性が知られているか、もしくは一般に認められている頸椎もしくは頸部軟部組織内の疾患あるいは病変の証拠が、臨床上、臨床検査上、または画像検査上のいずれか1つにみられる (注1)
  • C. 頸部疾患または病変による痛みの証拠があり、少なくとも以下の1項目を満たす
    • 1. 頸部内に痛みの原因となる臨床徴候が認められる (注2)
    • 2. プラセボまたはその他の適宜な操作を用いて、頸部構造またはその神経支配を診断的に遮断すると頭痛が消失する(注3)
  • D. 原因疾患または病変の治療成功後、3ヵ月以内に痛みが消失する
  • 注：1. 頸椎の腫瘍、骨折、感染症、および関節リウマチは、正式には頭痛の原因として認められてはいないが、個々の症例ごとに原因と判断される場合は、妥当な原因として受け入れられている。頸椎症および骨軟骨炎は、診断基準Bを満たす原因として、受け入れられていない。頸部筋膜圧痛点が原因である場合、その頭痛は、2. 「緊張型頭痛 」のもとににコード化する。
  • 注：2. 診断基準C1に該当する臨床徴候は、信頼性および妥当性を必ず証明されたものでなければならない。今後、そのような信頼性と妥当性を備えた実践的な検査を確立する必要がある。頸部痛、限局性頸部圧痛、頸部外傷歴、痛みの機械的増悪、片側性、併存する肩部痛、頸可動域制限、項部発症、悪心、嘔吐、光過敏などの臨床的特徴は、頸椎性頭痛に特有のものではない。これらは、頸椎性頭痛の特徴である場合もあるが、疾患と頭痛の原因との関連を決定づけるものではない。
  • 注：3. 頭痛消失とは、頭痛の完全寛解を意味し、視覚アナログ尺度(visual analogue scale：VAS)のスコア0に相当する。
    しかしながら、90％以上の痛み寛解、または100点VAS法で５未満のレベルは、診断基準C2を満たすとして容認できる。
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●頸部における痛覚感受性組織

  • 脊椎そのもの
    • 骨端関節apophyseal joint
    • 後頭・環椎／環椎・軸椎接合部の滑膜性関節synovial joint
    • 椎間板線維輪（椎間板ヘルニヤ）
    • 脊柱靭帯
  • 椎体骨膜 頸部筋とその骨付着部
  • 頸神経根および頸神経 （外傷性過伸展、キアリ奇形、後頭蓋窩腫瘍）
  • 椎骨動脈 （突発性解離、血栓性閉塞）

  • 注：（）内は刺激疾患

  • 出典 Edmeads:Neurology38:1874,1988(太田より引用)
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主として頸椎に関連する頭痛

●頸性の頭痛

  • 頸部の損傷、疾患に起因する後頭部ないし項部に強い頭痛をいう。
  • 頭痛発生機序：頸部痛の放散、緊張型頭痛、後頭神経痛、血管性頭痛、心因的要素
  • 例：むちうち損傷、変形性頸椎症。
  • 頭痛のほかにめまい、眼精疲労、根気低下など、自律神経・精神症状を伴いやすい。
  • 後頭部痛のほかに眼窩部痛を訴えることがある⇒ＧＯＴＮＳ症候群
  • 頸性頭痛をバレ・リュウ症候群の一部とみなす立場がある
  • 治療：
    • 原疾患の治療・処置（例：安静、牽引）
    • 緊張型頭痛、神経痛など頭痛別の治療
    • 星状神経節ブロック
  • Sjaastadらのcervicogenic headache　(CGHa）のプロフィル
    • 一側性
    • 発作はinfrequentだがlong-lasting(群発頭痛の対極)
    • 群発性はない
    • 中等度の痛み
    • 頸部症状(頸部の運動で頭痛が増悪、同側の頸部・肩・腕の広範な痛み)
    • 随伴症状：音光過敏、嘔気・嘔吐、いらいら、めまい、頭痛側の目のかすみ、流涙、結膜充血。ホルネル徴候はない。
    • Pfaffenrathらはこれらのクライテリアに追加して「インドメサシンが効かないこと」(chronic paroxysmal hemicraniaとの鑑別点)
    • CGHaは片頭痛のクライテリアとよく似ている。
  • 補足
    • cervicogenic headacheの言葉を提唱し、流行らせたのはSjaastad(Cephalalgis3:249,1983、Cephalalgis6:189,1986)。
      ヨーロッパでは一般的な病名である。
    • Edmeads JのViews&reviews"The cervical spine and headache"のサマリーから（Neurology 38:1874-1878,1988）
      • 頭蓋脊椎移行部の異常、上部頸椎の異常(リウマチ、頸椎症など)は間違いなく”頸性頭痛”を起こす。
      • 椎間板疾患外傷は頸性頭痛の原因になるとされるが、不確定である。
      • 第３後頭神経性頭痛、バレ・リュー症候群(the posterior cervical sympathetic syndrome)、
        頸性片頭痛は多分存在しないであろう。
      • cervicogenic headacheは独立の疾患単位として受け入れられるには、
        さらなる実証が必要である。
  • 頸性頭痛　頸椎症299例の頭痛発生頻度は117例 (40%).　下記文献参照
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●Neck and headache.

  • 出典　E Diez-Tejedor. Department of Neurology, Hospital Universitario La Paz, UAM, Madrid, Spainより
  • 国際分類の頸部障害に伴う頭痛・顔面痛（headache or facial pain associated with disorder of neck）の定義："pain localized to neck and occipital region radiating forehead, orbital region, temples, vertex or ear, precipitated or aggravated by special neck movements or sustained neck posture".
  • 下記のクライテリアの一つを満たす。
    • (a) resistance to or limitation passive neck movements;
    • (b) changes in neck muscle contour, texture, tone or response of the neck musculature, to active and passive stretching and contraction
    • (c) abnormal tenderness of neck muscles.
  • 放射線学的検査での病的所見は必須
    • (a) movement abnormalities in flexion/extension
    • (b) abnormal posture, or
    • (c) a clear symptomatic cause (fractures, congenital or development abnormalities, bone tumors, rheumatoid arthritis, etc.).
    • Spondylosis or osteochondrosis alone is not sufficient for classification.
  • 頭痛発症に関連する侵害インパルスの伝導路は：
    • (1) the C2 sensory root, and its extension, the greater and lesser occipital nerves,
    • (2) conections between the tentorial branches of the ophthalmic division of the trigeminal nerve and posterior fossa branches of C2 may allow referral pain from C2 to front of the head, and
    • (3) the spinal tract of the Vth nerve could transmit impulses from C2-C4 segments and may allow referral of pain from these segments to the head.
  • "cervicogenic headache" （Described by Sjaastad）
    • "presents" as a unilateral headache of fluctuating intensity
    • increased by movement of the head and
    • typically radiates from occipital to frontal regions.
    • lpsilateral blockades of the C2 root and/or greater occipital nerve allows the differentiation from the other primary headaches (migraine or tension headache).
  • 出典：Cephalalgia 1999;19:262
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●cervicogenic headache診断に関する重要文献

  • Sjaastad 0, Saunte C, Hovdal H, Breivik H, Gronbaek E. "Cervicogenic" headache. An hypothesis. Cephalalgia.　1983;3:249 - 56n//the latest version of the criteria
  • Sjaastad 0, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic
    criteria. Headache 1998;39:442 - 5I(3),
    • unilaterality of pain is one of the cornerstones,
  • Fredriksen TA, Salvesen R, Stolt-Nielsen A, Sjaastad O. Cervicogenic headache: long-term postoperative follow-up. Cephalalgia 1999;19:897-900
    C5-C6のスミス・ロビンソン法（頸椎の手術で、前方進入法の一つ．椎間板を切除して、腸骨より骨片を椎間に挿入する）により、難治の頭痛が治った。
  • clin exp rheumatoid 2000;18:s3-18 にcervicogenic headacheの特集あり。
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●頸性頭痛の診断基準

  • I 一側性。サイドシフトなし
  • II
    • IIa 頸部の運動・不自然な姿勢で誘発
    • IIb 同側の非根性頸肩腕痛
    • IIc ROMの減少
  • III 非群発的疼痛
  • IV さまざまな期間、変動性～持続性疼痛
  • V 中等度の非拍動性鈍痛
  • VI 頸部痛、ときに眼前頭側頭に放散
  • VII 大後頭神経痛、C2根ブロックが有効
  • VIII 女性
  • IX 頭頸部外傷
  • X
    • Xa 悪心
    • Xb 嘔吐
    • Xc 眼窩部浮腫（まれに）紅潮（同側性）
  • XI めまい感
  • XII 音光過敏
  • XIII かすみ目（同側）
  • XIV 嚥下困難

    出典（Sjaastad et al. Headache 1990;30:725-6).

参考

  • 片頭痛（前兆なし）の診断基準
    • A 最低５回
    • B 発作は４～72時間
    • C1 一側性
    • C2 拍動性
    • C3 中～強度
    • C4
    • D1 悪心・嘔吐
    • D2 音・光過敏
  • 反復発作性緊張型頭痛
    • 最低10回
    • 持続は30分～７日
    • 非拍動性圧迫緊迫感
    • 弱～中等度
    • 両側性
    • 日常体動で増悪せず
    • 悪心･嘔吐なし
    • 音・光過敏なし（あっても片方）
  • 以下は上記の原文です。
    Table 1. Diagnostic criteria for cervicogenic headache according to Sjaastad et al. (Headache 1990;30:725-6).

    Criteria Characteristics

    I Unilaterality without side shift
    IIa1 Pain triggered by neck movement and/or sustained awkward positionIla2 Pain elicited by external pressure over the ipsilateral upper, posterior neck region or occipital region
    IIb lpsilateral nonradicular neck, shoulder, and arm pain
    IIc Reduced range of motion in the cervical spine
    III Nonclustering pain episodes
    IV Pain episodes of varying duration or fluctuating, continuous pain
    V Moderate nonexcruciating pain, usually of a nonthrobbing nature
    VI Pain starting in the neck, eventually spreading to oculo-fronto-temporal areas, where the maximum pain is usually located
    VII Anesthetic blockades of the major occipital nerve and/or C2 root on the symptomatic side abolish the pain
    transiently provided anesthesia is obtained
    VIII Female sex
    IX Head and/or neck trauma
    Xa Nausea
    Xb Vomiting
    Xc lpsilateral edema, and - less frequently - flushing, mostly in the periocular area
    XI Dizziness
    XII Phono- and photophobia
    XIII lpsilateral "blurred vision"
    XIV Difficulties on swallowing


    Vincent MB, Luna RA. Cervicogenic headache: a comparison with migraine and tension-type headache. Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:11-6
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●頸性頭痛文献

  • Antonaci F et al. Cervicogenic headache: evaluation of the original diagnostic criteria. Cephalalgia 2001;21(5):573-583
  • 2つの臨床基準を基礎として記載される一連の患者の診断基準に述べることになっていた：
  • 　1.side-shiftなしの一側性頭痛
  • 　2.頸部で始まり、前頭眼窩領域に広がる疼痛
  • グループＡ（基準1、2を満たす）
  • グループＢ（基準2だけ）
  • グループC（基準1だけ）
  • CEHの診断基準は、特にグループＡにおいてよく満たした。
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  • J-P Dumas, et al.884 Physical impairments in cervicogenic headache: traumatic vs. nontraumatic onset. Cephalalgia 2001;21:884-893
    ⇒外傷性と非外傷性頸性頭痛には差がある。
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  • 頸椎由来の頭痛は身体的障害に影響を及ぼすCervicogenic headache onset influences physical impairment
    (Cephalalgia 2001;21:884-893.)
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●慢性連日性頭痛の一要因として頸性頭痛が重要

  • Gale GD. Cervicogenic Headache: A Common Cause of Chronic Daily Headache. Headache 2001;41:207-208のレター
  • Classification of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain (IASP) (ed-ited by H. Merskey and N. Bogduk) for the criteria for the diagnosis of cervicogenic headache.'に慢性頭痛の一因として頸性頭痛が重要とされている。
  • [gravitational line in the erect lateral neck x-ray]
    歯状突起から垂線をおろすとC7の体部をとおる。
    上部頸椎の後弯が強い、頸部外傷場合は前面をとおる。
  • 前弯消失は頸性頭痛の証拠
  • 肩甲挙筋の過緊張は頸椎生体運動の変化と関係する。
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●片側頭痛には頸原性のものもある

  • ニューサウスウェールズ大学（オーストラリア・シドニー）のMichael Anthony博士　世界神経学会議での発表
  • この型の頭痛
    • 頸部から始まり頭部の片側に移る
    • むち打ち症や頸部損傷の患者に多く見られる
    • 頭部外傷既往歴がない患者でも発現する
    • 悪心・嘔吐、光過敏は見られない
  • 片頭痛と診断された737例中128例は頸部原性頭痛患者であった
    • この患者群には片頭痛の治療薬はどれも効果がない
    • 年齢も片頭痛患者の平均34.7歳と比べて49.5歳と高齢
    • 頭痛の発症頻度も月に約18回(片頭痛患者の6.9回と比べて約 3 倍)
  • 治療
    • メチルプレドニゾロンのデポー剤160mgを頸部原性頭痛患者の後頭部神経
    • 128例中119例で頭痛が消失
    • 寛解持続期間は平均23.5日
    • 長期の予防にはステロイドや消炎鎮痛薬抗炎症薬がよい
  • [Medical Tribune　2001年8月23,30日 (VOL.34 NO.34,35) p.31]
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●頸性頭痛と関連する構造

  • 頸性頭痛は頸椎に原因のある頭痛である。
  • この疼痛の生理的基盤は、上部3頸神経と三叉神経求心路間に収束にある
  • C1-3脊髄神経に支配される下記の構造が頭痛と関連する。
    • 上部頸部滑膜関節
    • 上部頸部筋
    • C2-3椎間板
    • 脊椎、内頸動脈
    • 上部脊髄硬膜
    • 後頭蓋窩。
  • 出典：Bogduk N. Cervicogenic Headache: Anatomic Basis and Pathophysiologic Mechanisms. Pain & Headache 2001;5(4)

●頸椎捻挫／むち打ち症

  • 頸椎捻挫は俗間むちうち症といわれる
  • むちうち症ｗｈｉｐｌａｓｈはＣｒｏｗｅが１９２８年に使い始めた。
  • 時速１５マイル(２４㎞)で頸椎に衝撃／２０マイル(３２㎞)で頸椎に損傷
  • ジレンマ：「弁護士は頭痛が治らないと事件の解決はない、医師は訴訟の解決がなければ頭痛がなおらない、と主張する」原典(ＪＷランス著、加藤秀訳、頭痛に強くなる、講談社ブルーバックス，１９７７)
  • ミラー(1961)「「賠償神経症というのは、心の問題として存在し、不安から生まれ、強欲によって生き続け、法律家により刺激され、判決によって治癒する」(文献７)
  • 頸椎捻挫で骨傷、脱臼、筋膜があれば頭頸部痛は必発である。
  • 損傷→侵害受容線維→(1)疼痛(2)反射性筋収縮(3)血管収縮→骨格筋における発痛物質の遊離→疼痛
  • いったん疼痛で体調を崩すと慢性痛サイクルに陥る。
  • 頸椎に損傷がなくとも、衝撃により頭頸部筋に反射的な最大限の緊張が起り、これがきっかけで頑固な頭頸部痛を引き起こす。
  • ［文献］
  • Wallis BJ et al: The psychological profiles of patients with whiplash-associated headache. Cephalalgia 1998;18:101-5. （むち打ち損傷の精神的プロフィール）
  • Obelieniene D, Bovim G, Schrader H, Surkiene D, MickeviAiene D, MiseviAiene 1, Sand T.
    Headache after whiplash: a historical cohort study outside the medico-legal context.
    Cephalalgia 1998;18:559-64.
    むち打ち症１～３年後には対象とくらべ、特別な頭痛パターンはない。
  • Controversies in Neurology: Whiplash injury. Arch Neurol 2000;57:590-596
  • むち打ち症による難治の頭痛患者18例の75％に有効
    • ステロイドを首の関節にある滑膜の穴溝（synovial cavity lining）に平均2回直接注入
    • 11％で苦痛が完全に消えた 　61％は改善
    • 米国では1994年だけでも、追突事故患者数は100万人　負傷者は50万人
    • C2-3接合部損傷となる人々は約 3 万人
    • 出典 (Medical Tribune　VOL.34 NO.21,22) p.24[2001年5月24,31日]
      Curtis W. Slipman, American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation（80：182-188）
  • ▲top
  • F Antonaci, et al. 3D kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in patients with whiplash injury. Cephalalgia 2002;22(7):533
    ⇒むち打ち損傷は頸部ROMのコンピュータ化された検査が有用
  • ▲top
  • むち打ち損傷後の頸椎性頭痛(CGH) Cephalalgia/Headache 2003;3(1):34
    ⇒慢性CGH患者の65％に事故後数時間の時点で頸部運動制限が認められたが、CGHのない集団では41％であった。
    CGHはむち打ち損傷後早期に発生する。
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●頸椎症

  • ［頸椎症は頭痛が主症状のことはある］より(オリジナル谷島健生先生)
  • 頸椎症で一番多い症状は、後頭部痛、後頸部痛、肩凝りそれに手のシビレ感覚である。
  • 外来で頭が痛く、時々手がシビレるという患者のなかに頸椎症の患者が多く含まれている。
  • いわゆる頸性頭痛という概念である。
  • 頸椎症性変化で硬膜が圧迫されると後頸部から後頭部、ときに側頭部の痛みがかなりの高頻度で出現する。
  • また肩のはり、肩甲骨部の痛みも頸椎症でよく出現する。
  • これに手の症状が加われば頸椎病変の可能性がなお高くなる。
  • 頭痛＝脳病変だけでなく、頭痛＝頸椎病変ということも忘れないでいたい。
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●頸椎椎間関節症候群

  • 上位頸椎の椎間関節症候群も後頸部痛の原因となる
  • 関連痛と圧痛点から疼痛の原因となる椎間関節を推定し、Ⅹ線透視下に同関節を穿刺して、発痛テストにより関連痛が再現されれば診断がつく
  • 同部に局麻剤とステロイドを注入することで疼痛寛解が得られる
  • 文献：　Mooney V、Robertson J：The Facet Syndrome．Clin Orthop Relat Res 115:149-156, 115
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  • 環軸関節が後頭部痛の原因となる。
    Aprill C et al. Occipital headaches stemming from the lateral atlanto-axial(C1-2) joint. Cephalalgia 2002;22(1);15-22
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筋・筋膜に関係する頭痛

●筋・筋膜痛症候群

  • myofascial pain syndrome MＦPS
  • 一つあるいは二つの筋肉に痛みや凝りがあるものをいう。
  • 力を入れる動作を反復したり、筋肉の緊張亢進が長く続くとこの症候群が現れる。
  • 局在性結合組織炎localized fibrositis
  • 頸肩腕症候群もこのカテゴリーに入るとみられている。
  • からだの特定部位の筋肉に発痛点trigger pointがある。
    それが痛みの発生源関連痛の原因となっている。
  • そこに中等度の圧迫を加えると離れた部位に関連痛を感じる。
  • 発痛点にしこり硬結がある。
  • それをつまむと局所性筋収縮がみられ、
    患者は飛び上がるほど強い痛みに襲われる（ｊｕｍｐ sign）。
  • 発痛点(トリガー点)に局所麻酔薬を注入すると痛みがなくなる。
  • 筋肉のマッサージ・筋肉の牽引や発痛点の指圧も本症候群の寛解に役立つ。
  • 筋肉が痛みの発生源となると、反射性筋収縮や血管収縮が加わって痛みを強め、
    痛みの悪循環ができ上がる。
  • また太いフィラメントの間に滑り込んだ細いフィラメントが元に戻るのに
    ATPのエネルギーを必要とする
  • 血流が悪いとATPの産生が減ってなかなか拘縮が解けない。
  • そのためしこりが残る。これらが慢性化すると、それが筋・筋膜痛症候群である。
  • ▲top
  • MYOFASCIAL PAIN　CURRENT PAIN AND HEADACHE REPORTS 2001;5(5)
    http://www.current-reports.com/cr_contents.cfm?Volume=5&Issue=5&JournalID=PA

●SimonsのMPSの診断基準

  • 大基準５項目すべてと、少なくとも一つの小基準を満たすことが必要とされる．
  • 筋・筋膜痛症候群の診断基準（Simons 1990）
    • 大基準
      • 1．局所的な疼痛の訴え
      • 2．筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
      • 3．触れやすい筋肉での硬いスジの触知
      • 4．硬いスジに沿った一点での強烈なポイント圧痛
      • 5．測定可能な部位では、可動域のある程度の制限
    • 小基準
      • 1．圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
      • 2．圧痛点付近で硬いスジに垂直に弾くような触診を加えたり、
        庄痛点に注射針を刺すことで得られる局所的ひきつり反応
      • 3．筋肉を引きのばしたり（ストレッチング）
        圧痛点への注射により疼痛が軽快する以上
  • 硬いスジ状組織が庄痛点に一致して認められ、庄痛点の圧迫で図のような関連痛が生ずる．
  • (赤：発痛部位、青三角：圧痛点)
  • 治療はspray＆stretch法やトリガーポイント注射と温熱ストレッチなど
  • 文献
    • Simons DG et al. Textbook of Pain 1st ed. Wall & Melzack 1984, 265-266
    • 痛みの世界史・芸術のなかの「痛み」(横田敏勝・滋賀医大)より
      http://www.shiga-med.ac.jp/physiol1/yokota.html
  • ▲top

●筋・筋膜症候群と頭痛(別の説明)

  • 痛みのみ悪循環が完成するとは筋の拘縮を招く
  • 拘縮とは(勝手にフィラメント同士が神経のインパルスがなくともが滑入した状態である。
  • その解消にはATPが必要である。
  • 血流が悪いとATPの産生が減って拘縮が解けない。
  • そのためしこりが残る。
  • このしこりがトリガーポイントとなって周辺に痛みを撒き散らす。
  • たとえば僧帽筋に拘縮が生ずると頭痛が発生する。
  • それが筋・筋膜痛症候群である

●収縮と拘縮の違い、拘縮と筋・筋膜痛症候群の関係

  • 正常な筋肉が収縮するとき、運動神経線維の末端からアセチルコリンが放出され、
    筋線維から終板電位が出る。
  • それが引き金になって、筋線維から活動電位が発生する。
  • 活動電位が筋線維の横行小管に伝わると、
    筋小胞体の終末槽からカルシウムイオンが細胞質（筋奬）内に放出され、
    太いミオシンフィラメントの間に細いアクチンフィラメントが滑り込んで収縮する。
  • 筋線維に過大な負荷がかかると筋小胞体が傷害され、
    活動電位が出なくても筋小胞体からカルシウムイオンが筋奬に出ていく。
  • その結果、太いフィラメントの間に細いフィラメントが滑り込む。こうして筋線維が短縮する。
  • このとき活動電位が出ないので、収縮と呼ばず拘縮と称している。

  • 拘縮が発生すると、血流が障害され、
    これに拘縮によるエネルギー消費の増大が加わって代謝産物が蓄積し、
    ブラジキニンが産出されて痛みを生じる。
  • このときプロスタグランジンも産出され、ブラジキニンの発痛作用を増加する。
  • 筋肉が痛みの発生源となると、反射性筋収縮や血管収縮が加わって痛みを強め、
    痛みの悪循環ができ上がる。
  • また太いフィラメントの間に滑り込んだ細いフィラメントが元に戻るのに
    ATPのエネルギーを必要とする
  • 血流が悪いとATPの産生が減ってなかなか拘縮が解けない。
  • そのためしこりが残る。これらが慢性化すると、それが筋・筋膜痛症候群である。
  • 出典：痛みの世界史・芸術のなかの「痛み」(横田敏勝・滋賀医大) http://www.shiga-med.ac.jp/physiol1/yokota.html
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●筋硬結

  • 硬結部は筋電図放電なし。
  • 活動電位なしに収縮＝拘縮という。
  • 硬結の発生機序（energy crisis theory）
  • 一過性の過大な負担⇒筋小胞体の傷害筋鞘の傷害⇒活動電位なしにカルシウムの遊離⇒
    拘縮⇒血流障害とエネルギー消費量の増大⇒発痛物質と発痛増強物質の産生⇒
    • 痛覚線維の興奮⇒疼痛
    • 血管収縮反射⇒ノルアドレナリン⇒疼痛の過敏化、血管収縮
    • 血管収縮はＡＴＰ産生の減少⇒拘縮持続⇒硬結
  • 拘縮した筋肉を引っ張ると
  • 太いフィラメントに滑入した細いフィラメントが引き離されて、拘縮が解ける。
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●筋肉痛

  • 虚血筋の収縮
    • 酸素欠乏→アシドーシス→ブラジキニン産生→発痛(ＰＧＥ２も痛みを強める)
    • 血流不足→ＡＴＰ枯渇→アデノシン(発痛物質)蓄積→疼痛
    • カリウムも発痛物質
  • インフルエンザでの筋肉痛の発生機序
    • マクロファージからＩＬ－１
    • →視床下部でＰＧＥ２→発熱
    • →筋肉でＰＧＥ２→リソソーム酵素が遊離→筋肉の蛋白質を分解→発痛

●頭痛と関連するトリガーポイント（TP）

  • トリガーポイントの症状は、頭痛、めまい、歯痛、目のかすみ、顔面痛
  • 筋肉は：前頭筋、側頭筋、喉頭筋、
    胸鎖乳突筋、頭板状筋、頸板状筋、僧帽筋、頭半棘筋、多裂筋などである。
TP1.gif (8261 バイト) TP2.gif (18604 バイト) 　
  • 文献
    • Neurosurgery 19:610, 1986
    • 絵で見るトリガーポイント。アプライ、1995
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●線維筋肉痛症候群（線維筋痛症）

  • fibromyalgia syndrome
  • 体の広い範囲に３ヵ月以上痛みがある
  • 指定された部位に１１／１８に圧痛あり
  • 好発部位は左右の頸、肩、臀部
  • あたかもインフルエンザのよう
  • 中枢性機序
  • 疲労、寝不足、頭痛、感覚異常、月経困難、疲労と消耗、過敏性大腸症候群、しびれ、不安と抑うつ状態などがしばしばみられる。
  • 中年女性に多い。男女比は１：３で女性の患者が多い。
  • 平均６～７年間続く
  • 　
  • 症状が気象条件に左右される。
  • 徐波睡眠の障害がある(Moldofsky)
  • 血中トリプトファン濃度が低い
  • 消炎鎮痛薬は効かない
  • 三環系抗うつ剤が有効
  • トリプトファンからキヌレニンとセロトニンができる。
  • 線維筋肉痛患者はキヌレニン↑かつセロトニン↓となる。
  • 脳内セロトニン(延髄縫線核)低下は
  • 　　　　１．徐波睡眠障害
  • 　　　　２．下行性疼痛抑制系機能低下→疼痛感受性↑
  • 　
  • 同義語
    原発性線維筋肉痛primary fibromyalgia
    全身性結合組織炎generalized fibrositis
    びまん性筋・筋膜痛症候群diffuse myofascial pain syndrome
  • 線維筋肉痛症候群の診断基準 Wolfeら1989
    （１）３カ所以上に筋肉の痛みまたは凝りが何カ月以上もあり、
    （２）同様な症状を呈しうる他の疾患は除外され
    （３）指定された18カ所の検査部位に親指（の頭髄）で
    約４kgの圧を加えたとき11カ所以上から圧痛を証明できる。
  • 出典
    • 横田敏勝著、痛みのメカニズム、医学書院、１９９７、pp107）
    • 痛みの世界史・芸術のなかの「痛み」(横田敏勝・滋賀医大) http://www.shiga-med.ac.jp/physiol1/yokota.html
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  • バルザックの痛みは「線維筋肉痛症候群」?
    • 人間喜劇を執筆していたころのバルザックは、債権者が次々と押しかけてくる破滅的な経済状態と、
      のべつ幕なしに書き続けることによる脳の酷使、
      内外各地への度重なる旅行からくる疲労などが重なって、
      頑健無比であった肉体にかげりをみせはじめていた。
    • 悪性の頭痛、横腹の痛み、黄疸、神経痛、視覚障害、思考力の減退といった肉体の衰えを訴える言葉が、彼の書簡にたびたび出てくるようになる。
    • 彼はどうやら線維筋肉痛症候群の生贄であったらしい。
    • 芸術のなかの“痛み”　連載1(横田先生のホームページより)
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  • 線維筋痛症の分類基準（米国リウマチ学会分類基準1990年）
  • 1．「広範囲の疼痛」の既往がある。
    • 定義:
    • 疼痛は以下のすべてが存在するときに「広範囲の疼痛」とされる．
    • 身体左側の疼痛、身体右側の疼痛、腰から上の疼痛、腰から下の疼痛、
    • 体幹中心部痛（頸椎、前胸部、胸椎、腰椎のいずれかの痛み）
  • 2．手指による触診で図に示した18ヵ所の圧痛点部のうち11ヵ所以上に圧痛を認める。
    • 定義：
    • 圧痛点部は両側に対称性に存在し、合計18ヵ所となる。
    • 触診は約4 kgの強さで行う。
    • 患者の触診に際し、「痛くない」、「すこし痛い」、「中くらい痛い」、「とても痛い」と分けて問う。
    • 「すこし痛い」以上を圧痛点ありとする。
  • 3.「広範囲の疼痛」は少なくとも3ヵ月持続する必要がある．
  • 1～3の基準を満たすとき線維筋痛症と診断できる。
  • 線維筋痛症における特徴的な圧痛点として提唱された18カ所の部位
    • 1．後頭部：後頭下筋の腱付着部
    • 2．下部頸椎：第5～第7頭椎間の前方
    • 3．僧帽筋：上縁の中央部
    • 4．棘上筋：起始部，内縁に近いところで肩甲骨棘部の上
    • 5．第2肋骨：第2肋骨一肋軟骨結合部、結合部のすぐ外側
    • 6．外側上顆：上顆から2 cm遠位
    • 7．臀部：臀部の4半上外側部
    • 8．大転子：転子突起の後部
    • 9. 膝: 内側やや上部のふっくらした部分

  • 　
  • 片頭痛患者における筋線維痛症候群の有病率 Ifergane G, Buskila D, Simiseshvely N, et al: Prevalence of fibromyalgia syndrome in migraine patients. Cephalalgia 26(4):451-456, 2006
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●結合組織炎 fibrositis (Gowers,1909)

  • 生化学的検査、血液検査、Ｘ線検査などで異常所見が見当たらない。
  • 筋肉の慢性的な痛みや凝りがある。
  • ２、３カ月以上続くものをさすことが多い。
  • 疲れ易い
  • からだの調子が悪いと感じる
  • 同義語 この症候群に関連した病名は60種類以上に及ぶ。
    筋肉リューマチmuscular rheumatism
    線維筋肉痛fibromyalgia
    線維筋炎fibromyositis
    緊張性筋肉痛tension myalgia
    疼痛増幅症候群pain amplification syndrome
  • 出典：痛みの世界史・芸術のなかの「痛み」(横田敏勝・滋賀医大) http://www.shiga-med.ac.jp/physiol1/yokota.html
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●神経の疼痛伝達物質が線維筋痛症を引き起こす

Medical Tribune 1999年3月11日〔米カリフォルニア州サンディエゴ〕米国疼痛学会年次集会で
I.J.Russell准教授報告

  • 線維筋痛症患者脊髄液サブスタンスP濃度は2～3倍
  • 線維筋痛症患者は血清・血小板・中枢神経系のセロトニン濃度が低い
  • Jack Waxman教授は、線維筋痛症患者の多くは疾患の背景に
    “ドライビング・フォース（駆動力）”となる異常ストレス反応を有しており、
    経伝達物質の影響は、その二次的作用として生じる場合がほとんどだと考えている。
  • 確かに3分の2以上の患者が、
    身体的・心理的障害を受けてから線維筋痛症が始まったと言っている。
  • 若年性の閉経など一部のホルモン関連のストレス因子によって、
    線維筋痛症反応が引き起こされる。
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●変容性片頭痛は線維筋痛症を35.6％合併する

  • MFP. Peres, et al.　Fibromyalgia is common in patients with transformed migraine
    Neurology 2001 57: 1326-1328
  • TM 101人の患者の中のFMの有病率は35.6%
  • 不眠症とうつ病は危険因子である。
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●腰痛、線維筋痛症FM患者の脳内に異常な疼痛処理経路

  • Richard Gracely、Daniel Clauwの両博士らの、脳機能MRI（fMRI）を用いた研究、米国リウマチ学会（ACR）で発表
  • 指を軽くつまむことは、腰痛（LBP）のない人では不快ではないが、LBP患者では激痛を訴える
  • 脳内に発生する疼痛信号が測定できることを発見した
  • 身体的原因を特定できないLBP患者は、脳内に異常な疼痛処理経路を有する可能性がある
  • LBP群でもFM群でも、痛覚を処理する脳領域に応答する信号が測定された。
  • 圧力を加えると、対側の一次皮質、島、運動前皮質、下頭頂小葉、視床（VLN）、扁桃体および後帯状回、同側の小脳および前帯状皮質、両側の前頭皮質が活性化した。
  • FM群では、上記に加えて同側の視床（VLN）および対側の黒質にも特有の活性化が認められた。
  • LBP群では同側の扁桃体および両側の被殻の活性化は見られなかった。
  • LBP群は他群と比べて同側の中前頭回および対側の横側頭回の活性化の程度が高かった。
  • これら患者は、なんらかの病的過程により疼痛に対する感受性が高くなっている
  • Gracely博士らがArthritis and Rheumatism（46：1333-1343）に
    FMの特徴は皮質または皮質下における疼痛処理の増大であるという仮説を裏づけている」と結論付けている。
  • [Medical Tribune 2002年12月5日 (VOL.35 NO.49) p.18]
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頸部、頭頸移行部の異常による頭痛

● Entrapment occipital neuralgia

  • C2 and/or C3 dysesthesia
  • tension-type headache with severe tender points
  • suboccipital muscular atrophy (not always)
  • local anaesthefic blockade was temporarily effective.
  • treatment: radiofrequency thermocoagulation and surgical decompressive procedures.
  • 出典：Kitami K. Entrapment occipital neuralgia: a proposal for a new diagnostic entity. Headache. World 2000, London, UK 3-7 Sept 2000 No.405
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●同義の病名としてOccipital Tunnel Syndrome

  • 大後頭神経は
    下斜筋と頭半脊椎筋の間を通り、
    半脊椎筋・僧帽筋をつらぬいて、
    明瞭な線維性トンネルを通り、皮下に出る。
  • この出口で絞扼(entrapment)が起こりやすい
  • この部分は外傷に弱く、後頭動脈・リンパ節とも接する
  • これらの異常で後頭神経痛が誘発される
    • Mayfieldの研究によると
      １２例はリンパ節、７例は動脈、１例は脂肪腫
  • 症状
    • 1.後頭部から頭頂部への放散痛
    • 2.頭痛を伴なう上頸部痛
    • 3.拘扼部の圧痛
    • 4.硬結を触知することがある
    • 5.Ｃ2 領域の感覚低下(本症の診断にはこの感覚低下が特に大切である)
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●subforaminal stenosis headache

  • atlasの後弓による硬膜の圧迫により、
    頭蓋内および脊髄内の髄液流通機構が阻害されるため
  • はじめ上頸椎～後頭部､やがて頭全体徐々に増強し、割れるような頭痛となる
  • 日夜続くが、特に夜に強い
  • めまい、上肢痛、四肢のしびれ、腰痛、筋肉痙攣、反射亢進などmyelopathy様
  • 記銘力低下、精神症状、libido低下
  • 脳圧上昇動作、睡眠、精神的ストレスで増悪
  • ［診断］occipit, atlas, axisの subforaminal space が狭窄
  • ［治療］後頭下減圧とC1椎弓切除、硬膜減圧は不要
  • 文献：Gutmann G, Rosner J: The subforaminal stenosis headache. Acta Neurochirurgica 50:201-215, 1979
  • ほかに
    Atlas hypoplasiaが後頭神経痛の原因となった症例の報告
    後頭神経に高周波電気凝固を行って軽快せしめた。
    北海道脳神経外科記念病院 北見公一ら。日本頭痛学会誌26（1）:123-124,1999
  • 文献：冨永積生、伊藤達雄編集：上位頸椎の臨床。南江堂、2000
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●neck-tongue syndrome

  • AnthonyとLance（1980）：突然の頭部運動による後頭部痛と舌半分のしびれ感を“neck-tongue syndrome.”として報告した
  • （Lance JW, Anthony M. Neck-tongue syndrome on sudden turning of the head. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1980;43:97-101.）
  • 舌からの自己固有感覚線維は舌神経→舌下神経→第２頸神経（C2）へいたる。
  • 頸部の回転によりC2は環軸関節の上で牽引される。
  • 環軸関節の一過性亜脱臼は関節包の伸展による疼痛とC2伸展による舌のしびれをもたらす。
  • この現象は健常人、頸椎症患者のいずれにも見られる。
  • 靭帯または関節包の遺伝的な弛緩が想定されるケースもある。
  • 頸部のマニピュレーションにより改善されたケースもある。
  • C2-C3のfusion、C2の切断により改善されたケースも報告されている。
  • 出典：Lance JW. Expert Opinion:Transient Headache With Numbness of Half of the Tongue. Headache 2000;40:692-3
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  • 実例
  • ●子どものころから、急に後ろを振り向いたりすると、後頭部を殴られたようにズキンとして、口や手が麻痺した感じになります。しばらくそのままジッとしていると治ります。２、３年前までは頻繁にこの痛みが起きていましたが、最近は減ってきました。
  • ●男 31才　10年以上にはなると思います、.月数回、数分、左側後頭部に突然しばらくうずくまるくらいの頭痛が。目の前が真っ暗になったり、舌が痺れたりする。首の動きと関係あるかもしれない。
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●Third Occipital Headache

  • C2-3から出る第３後頭神経が頸性頭痛の原因となることがある。
  • 疑わしければブロックを
  • Bogduk N & MarslandmA (JNNP 49:775,1986)
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  • J Govind, W King, B Bailey and N Bogduk
    Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache
    Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:88-93
    第3後頭神経痛のために経皮高周波神経切断を施行。43/49人（88%）に良効。
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●Transverse Atlantal Ligamentの部分損傷による頭痛

  • 後頭部打撲後、難治の緊張型頭痛様頭痛を呈する。
  • 環軸関節が上方にV字型に開大している。
  • Transverse Atlantal Ligamentの部分断裂～弛緩が推定される。
  • 出典：寺本 純. Transverse Atlantal Ligamentの部分損傷による頭痛. 日本頭痛学会誌 2000;152-3
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●慢性後頭部痛の分類(北見による)

  • １．緊張型頭痛
    • 1-1 心身症型
      • 圧痛点がないかあっても軽度で関連痛を起こさないもの
      • 過剰適応、うつなどの合併が多い
    • 1-2 筋筋膜痛型
      • 著明な圧痛点と関連痛が見られる
      • トリガーポイント注射が有効
    • 1-3 頸性頭痛型
      • 椎間関節部圧痛
      • 頸椎の不安定性や頸椎症
      • 椎間関節ブロック有効
  • ２．後頭神経痛
    • 2-1 絞扼性後頭神経痛
      • 第2、3頸神経領域の圧痛、放散痛、感覚異常
      • 頸部運動で放散痛
      • 後頸筋の筋萎縮
      • 後頭神経ブロック有効
      • 絞扼の原因は血管や靱帯など
    • 2-2 症候性後頭神経痛
      • 第2、3頸神経領域の圧痛、放散痛、感覚異常
      • 頸部運動で放散痛
      • 後頸筋の筋萎縮がある場合もある
      • 後頭神経ブロック有効
      • 骨病変・腫瘍・慢性炎症、まれに椎骨動脈の圧迫や解離が原因
  • ３．神経損傷性後頭部痛
    • 原因　　頸神経根損傷、放射線治療後、癒着性クモ膜炎、帯状疱疹後神経痛など
    • 頸神経節～脊髄後角に病変があるもの
    • 後角より中枢側は中枢性疼痛とする
  • 資料提供　　北見公一先生　北海道脳神経外科記念病院 (2001.9.7)
  • 北見公一. 慢性後頭部痛の病態に即した分類について. 日本頭痛学会誌 2001;28:49-52
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●後頭顆症候群

  • Capobianco DJ. Occipital condyle syndrome. Headache 2002;42(2):142-146
  • (後頭痛と舌下神経麻痺を伴う)
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●文献

  • 横田1997
  • Aronoff GM. Myofascial pain syndrome and fibromyalgia - a critical assessment and alternative view. Clin J Pain 1998;14:74-8
  • Davidoff RA. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia 1998;18:436-48.
  • 持田譲治. 頸椎症に伴う頭痛. モダンフィジシャン　2000;20:767-8
  • Greiner-Perth R, Neubauer U, Bohm H. The cervico-genic headache from the spinal surgery point of view-a pi-lot study. Schmerz. 1999;13:398-402.
    ★頸性頭痛　頸椎症299例の頭痛発生頻度は117例 (40%).
    ventral discectomyを行った44名
    　　10% 消失　６ヵ月後20％
    　　27% 軽快　６ヵ月後60％
    　　63% 不変　６ヵ月後20％
  • ●CERVICOGENIC HEADACHE
    CURRENT PAIN AND HEADACHE REPORTS　Volume 5, Issue 4, 2001
    http://www.current-reports.com/cr_contents.cfm?Volume=5&Issue=4&JournalID=PA
  • ●FIBROMYALGIA
    CURRENT PAIN AND HEADACHE REPORTS　Volume 5, Issue 4, 2001
    http://www.current-reports.com/cr_contents.cfm?Volume=5&Issue=4&JournalID=PA
  • リンク　Fibromyalgia & Chronic Myofascial Pain Syndrome (FMS & CMPS) http://www.sover.net/~devstar/
  • ★筋筋膜痛症候群　　山下敏彦　CLINICAL NEUROSCIENCE 2002;20(10)1158
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